关于下发创建“二级乙等综合医院”自查方案的通知

各科室：

根据《创建“二级乙等综合医院”实施方案》的总体部署，结合当前创建完成进度情况，经院务会研究决定，2月28日至3月2日医院集中组织全院自查，特制定本《方案》，请认真执行。

附件：创建“二级乙等综合医院”自查方案

                              简阳市川空人民医院     

                       二0一一年二月二十三日

附件：           创建“二级乙等综合医院”自查方案

一、自查依据

根据《四川省综合医院评审标准》（2010年），的评审指标和评审要点结合医院《创建“二级乙等综合医院”实施方案》的总体部署要求以及各部门、各科室的《达标实施细则》的分解项目与任务，组织本次检查。

二、自查目的

1、了解各部门、各科室对“实施方案”的执行落实情况及资料整理归档情况。

2、对照标准找差距，发现问题提出整改方案和改进措施，进一步明确下一阶段的重点工作。

3、全面自查打分。

三、自查组织

    由医院达标领导小组统一组织领导，医院达标办具体安排，管理组、医疗组、护理组、医技组协调配合，各科主任陪同参加。

四、自查对象与主要内容

（一）医院中层管理者：包括院领导、科主任、护士长、负责人。

1、是否知晓医院、本系统、本科室达标工作和年度工作情况；

2、是否知晓常用法律法规、规章制度；

3、如何履行岗位职责，制度管理效能如何；

4、是否有参加各种培训的学习笔记和参加各种会议的记录。

（二）医院管理职能科室：包括院办、人事科、党群办、医务科、护理部、质控办、科教科、感染科、输血科、财务科、医保办、信息科、设备科、后勤科（后勤、保卫科、食堂等）。

1、静态基础管理软件（组织、制度、职责）整理归档（成册或成盒），是否有卷宗目录或卷内目录；

2、2008-2010年度运行管理软件（年度计划与总结、年度实施方案、季度分析评估、月度自查总结等）是否整理归档（成册或成盒），是否有卷宗目录或卷内目录；

3、2008年-2010年各种登记记录本和管理记录本是否齐备、记录时间是否及时、记录内容是否规范；

（三）医院业务科室：包括临床科室：急诊科（门诊）、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（口腔）、中医康复科、麻醉科、预防保健科。   医技科室：医学影像科（放射、超声）、检验科（血库）、药剂科（西药房、中药房）、手术室、消毒供应室。

1、静态基础管理软件（组织、制度、职责）是否整理归档（成册或成盒），是否有卷宗目录或卷内目录；

2、2008-2010年度运行管理软件（年度计划与总结、年度实施方案、季度分析评估、月度自查总结等）是否整理归档（成册或成盒），是否有卷宗目录或卷内目录；

3、2008年-2010年科室各种登记记录本和管理记录本是否齐备、记录时间是否及时、记录内容是否规范；

4、2008年-2010年临床医技护理科室各种医疗护理文书是否整改完善。

（四）医院员工：包括医院在册在岗的全部工作人员。

1、是否知晓基本工作制度和所在岗位的工作职责；

2、是否知晓常用法律法规和医疗核心必备制度，如何执行落实；

3、卫生技术人员“三基三严”培训和临床技能情况；

4、临床医护人员医疗护理文书书写是否规范；

5、医院员工参加各种培训的学习笔记。

五、管理要求

1、管理组、医疗组、护理组、医技组事先做好组织准备工作和对本系统范围内的指导工作。

2、各科主任、护士长在2月25日前做好科室资料汇总归档工作，如遇到困难应积极主动与达标办或各职能部门保持联系，寻求指导帮助。

3、检查组对发现的问题如实记录，现场指出，并提出整改措施。

4、达标办汇总自查情况，写出自查评估报告，提出持续整改的建设性意见。

5、达标领导小组对自查结果作出整改决定，视不同情况分类处理，对工作不力，进展不大的科室或个人作出考核处理决定。

六、自查人员安排

管理组：

主检：杨宗成、黄莉、徐丽卿

检查人员：张思海、苏永建、李敏、胡湘娟、朱洪根、郭泽蓉、李金秀

医疗组：

主检：李本华、汪压尘、樊增荣

检查人员：舒江、熊瑞萍、鲁晶、杨晓亮、杨洋

护理组：

主检：陈洪霞

检查人员：刘琴、赵小雪、周媛、付容、曾聪俐、周静

医技组：

主检：雷德财、郑光桂、邬华明

检查人员：张玉、曹鸣菲、李艳

自查安排表