项目名称：
申报科室：
协作科室：
项目负责人：
申请日期：
年 月 日
| 项目名称 | |||||||||||||
| 起止时间 年 月 ━ 年 月 | |||||||||||||
| 新技术分类 （自评） | 一类□ 二类□ 三类□ | 新技术分级 （自评） | 技术改进项目□ 院级新项目□ 市级新项目 □ 省级新项目□ 国家级新项目□ | ||||||||||
| 开展形式 | 开展□ 与院外单位合作，以院外单位为主□ 合作单位： 与院外单位合作，以院外单位为辅□ 合作单位： | ||||||||||||
| 经济效益 | 收费标准： 去除成本后的直接经济效益： | ||||||||||||
| 负责人姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||||||||
| 职务 | 职称 | 最高学历 | |||||||||||
| 电话 | 学科专长 | ||||||||||||
| 新技术、新项目开展人员名单 | |||||||||||||
| 姓名 | 科室 | 性别 | 职称 | 学历 | 担任本项目的工作 | ||||||||
| 该技术目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况： |
| 临床应用意义、疗效、适应症和禁忌症： |
| 社会效益、经济效益预测（含预期目标、完成例数）： |
| 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： |
| 设备、设施及其他相应辅助支持条件： |
| 新技术、新项目技术路线、质量控制措施和疗效评价指标及方法： |
| 新技术、新项目预见的风险评估及应急处理预案： |
| 科室讨论意见：
科主任签字： 年 月 日 |
