| 合同号： | 填制时间： | |||
| 甲方： | 乙方： | |||
| 负责人： | 负责人： | |||
| 联系电话： | 联系电话： | |||
| 基于以下前提： 1.双方已完成租赁或施工合同/协议； 2.双方确定合作结束或施工内容完成或合同约定施工时间到期； 3.按照合同约定的结算方式及日期进行结算； 4.双方商定原合同或协议总价款以本确认书结算金额为准。 | ||||
| 工程名称： | 施工地址： | |||
| 车辆型号： | 车牌/编号： | |||
| 进场时间： | 退场时间： | |||
| 施工单价： | 承租方式： | |||
| 结算金额： | 已付金额： | |||
| 未付金额： | 付款日期： | |||
| 备 注： | 贵公司，经我公司财务人员核对，填制以上信息，结算金额为施工时段内所有应付款金额，含加班等其他费用，请核对正确无误，如与贵公司统计信息不符，请列明不符项目及具体内容，谢谢！ 2.约定付款日期前应付清所有未付金额。 | |||
| 附 言： | ||||
| 甲方签章： | 乙方签章： | |||
