| 学 生 基 本 情 况 | 姓名 | 性别 | 生日 | 年级 | ||||||||
| 班级排名 | 学校排名 | 所在学校 | ||||||||||
| 学校类别 | A．普通学校 B.区重点 C.市重点 D.省重点 | |||||||||||
| 学员情况 | 孩子喜欢什么： | |||||||||||
| 孩子不喜欢什么： | ||||||||||||
| 需要机构特别注意的事项： | ||||||||||||
| 学生家长 | 姓名 | 单位 | 职务 | 联系电话 | ||||||||
| 家庭住址 | 家庭固定电话 | |||||||||||
| 您是通过什么渠道方式了解到EEC英思国际英语 打勾选择 □朋友推荐 □朋友圈 □宣传单 □其他备注 | ||||||||||||
| 您希望我们给孩子解决以下哪些问题 打勾选择 □学科补短 □性格培养 □行为矫正 □心理辅导 □智力开发 □兴趣培养 □学习习惯培养 □其他备注 | ||||||||||||
| 您的家庭教育有存在以下问题吗打勾选择 □唠叨、抱怨、指责孩子 □急躁、暴躁、打骂孩子 □对于孩子成绩起伏过分敏感 □在物质上问题满足孩子 □从未或很少和孩子谈心 □孩子不愿意和父母说心里话 □其他备注 | ||||||||||||
| 需要 辅导的学科 | 学科： | |||||||||||
| 非学科： | ||||||||||||
| 择 师 标 准 | 性别： 其它要求： 辅导时间安排： | |||||||||||
