处方点评填写人：___________________ 处方点评日期：_______________________
处方编号/病案号： 就诊科室：
| 处方医师姓名： 处方医师职称： | |
不合理用药问 题分析 | |
处方点评专家组 讨论情况 | |
不合理用药结论 | （1）适应症不适宜 □ （2）选药不适宜 □ （3）剂型或给药途径不适宜 □ （4）无理由不首选国家基本药物 □ （5）用法用量不合理 □ （6）联合用药不适宜□ （7）重复给药 □ （8）配伍禁忌或者不良相互作用 □ （9）中药或中成药未按辩证施治 □ （10）书写不规范处方 □ （11）无适应症用药 □ （12）无理由开具高价药目 □ （13）无理由超说明书用药□ |
非必需用药金额 | 指上述（7）（11）（12）（12）项金额总和______________元 |
合理用药建议 | |
| 干预形式 | 查房□ 书面□ 口头（电话）□ 公示栏□ 院内网□ 会议□ 纳入医生工作质量考评□ |
