管理组：
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 | |
| 1.部分科室对标准的理解和掌握程度不全面，对核心制度的掌握和落实不到位。 | ||||
| 2.部分职能科室职责不清，未能发挥相应监管作用，对科室存在的问题大多是原始资料的收集整理，缺少分析和整改措施。职能部门的管理工作需进一步强化，应明确责任，加强督导，重视薄弱关键环节，以问题为导向，不断改进提高医疗质量。 | ||||
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 | |
| 3、医院制度管理不规。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规，各级各类制度无统一规管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。 | ||||
| 4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻不足，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度不足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。 | ||||
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 | |
| 5、医院在继续教育、教学科研等方面投入不足，不能体现医教相长、医研相助的全面均衡发展。学科建设发展不均衡，新生儿室、重症医学科、中医科及康复理疗科的建设严重滞后，未能建设落实部分诊疗科目项目。 | ||||
| 6、部分高危岗位未能落实双人双岗工作制度。病例文档资料是法律文书，病案室建设不到位，2000年前的病历资料保存条件极差，存在极大的毁损及丢失风险。 | ||||
| 7.安全管理方面 | （1）消防安全：消防器材的分布欠合理；大部分的灭火器材未能够按期进行规巡检；核磁共振室灭火器配置不规，院级层面未能按期、规的对重点部门、重要部位的消防安全进行督查、消防应急演练不到位，部分临床科室对发生火灾后的处理流程、患者的转运等环节知晓率不高，存在一定的安全隐患。 | |||
| （2）危险品管理：危险品在医院的流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不规，不符合危险品管理的原则及规。危险品管理人员的职业防护培训及应急演练有待加强，存在安全隐患。 | ||||
| （3）食品安全：在食堂检查过程中发现，餐厅每日菜品、主食等食品的目录缺失，食品留样不规，碗筷清洗、消毒记录欠规。部分供货商的购货协议及资质不全，食品原材料、熟食的储存不规，职能部门的监管不到位，不能建立以卫生质量为核心的监管标准进行有效监管。 | ||||
| （4）视频监控问题，医院的视频监控中心由于两套系统并行，其中一个系统的时间无法调整，导致系统时间与另外一个系统的时间相差甚远，视频监控资源未实行权限管理、视频调阅的审批及登记不规。 | ||||
| 8. 投诉处理流程不规，未能对投诉进行分类归纳、分析总结，未能全面体现首诉负责制。对发生医疗纠纷的原因不够重视，不能深入剖析和讨论发生纠纷特别是重大纠纷所暴露的深层次问题，制定相应的改进措施，减少纠纷的发生。医患纠纷办公室未设置规的监控设施。 | ||||
| 9.后勤管理中一线员工较少，一些重点部门不能做到双人双岗，24小时值班。部分职能部门的培训和监管存在缺陷，专业管理技能需要加强，尚未形成完善有效的监管机制及监管评价体系。 | ||||
| 10.医院的设备管理不规，监管部门工作人员的工作能力有待加强，不能对全院设备进行有效监管。急救、生命支持类设备的技能培训有待加强。个别设备未在备用状态，器械不良事件的根因分析不到位，大型设备成本效益分析不规。职能部门对某些科室的个别设备无登记，在临床科室中开展的检验项目无操作及出具报告的授权，检验项目的质控缺失。 | ||||
| 11.医院在成本核算、预算管理、大型设备的效益分析等方面做了一些工作，但不能有效的利用现有数据促进医院的精细化管理，工作人员的工作技能、管理水平也有待提高。 | ||||
| 12.医院的信息化建设需要加强，一些能够提高工作效率及提高医院综合管理水平的软件，如医院资源管理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。 | ||||
| 13.价格管理方面：医院部价格管理机构不健全，未严格按照价格公示管理规对医疗服务项目价格进行公示，健全价格投诉管理机制，个别科室对价格调整理解掌握不到位，导致在具体价格执行过程中有偏差。 | ||||
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 |
| 1.部分科室质控小组及职能部门未能规评价相关专业关键质量控制指标。许多科室部门仅仅将部分数据收集、堆砌，未能针对质量指标全面应用管理工具进行分析，发现问题、提出整改措施，不能有效达到持续提高医疗诊疗服务质量，保障危重患者急救安全的要求。 | |||
| 2.职能管理部门人员不足，核心制度落实不到位，对医院质量管理的关键节点、重点部门、薄弱环节未能深入、有效监管。对住院超30天患者、非计划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能深入有效分析。 | |||
| 3.部分临床科室对患者的病情评估欠准确，诊疗操作不规，如：检查中发现个别医师在未做皮试的情况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存在较大的医疗安全隐患。 | |||
| 4.医疗急救、应急预案不完善，实地演练不规，缺乏演练后的总结分析，未能整改演练中存在的问题与不足，部分人员不能熟练掌握。 |
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 |
| 1.医院虽然有药事管理与药物治疗学委员会相关文件，但该委员会组织结构欠合理，未能充分履行职责。对全院医务人员相关药事管理法律法规培训不到位。在检查过程中，提问相关医务人员药事管理法律法规知晓率不高。 | |||
| 2.医院虽然制定了抗菌药物管理相关制度及奖惩措施，但制度落实不到位。在检查过程中发现，临床科室存在抗菌药物不合理使用现象，如注射用头孢西丁用于围术期预防使用（应按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》推荐用药选择），庆大霉素注射液、注射用头孢唑林用于雾化吸入。另外，医院抗菌药物各项控制指标尚未稳定达到对二级医院的指标要求。 | |||
| 3.药师调剂处方时，对处方审核不到位，部分门诊处方临床诊断书写不规。高危药品与高警示药品标识同时存在，相关人员对其概念不清楚。药剂科未按照突发事件种类制定相应的急救药品目录。品、精神药品处方未按照要求进行日清月结并及时下账，处方编号规则不规。门诊药房在调配品时，留存的患者相关资料不符合规定。 | |||
| 4.检验科未公示检验结果报告时限，未对检验结果报告时限进行统计分析，以评价是否符合要求。未组织针对性的上岗、轮岗、定期培训，且考核流于形式。免疫室生物安全柜不符合要求，加样未编号并固定位置存放，工作流程有缺陷，存在交叉感染的可能性。室电线杂乱且部分电线线路设计不合理，存在消防安全隐患。开展新项目较少，自2016年以来仅开展一项新项目。 | |||
| 5.麻醉科品使用记录不全，存放的液体未进行基数管理。麻醉记录单中品使用量记录不全。影像科室制定放射安全事件应急预案等未明确相关人员职责，无演练记录及总结分析；三基训练考核、疑难病例讨论流于形式。检查中未见影像科室上报不良事件的资料。部分临床科室检查申请单填写不规。 |
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 |
| 1.临床护士占全院护理人员比只有78%，不符合≥95%的要求。部分科室人力资源配置不足，与医院的任务、功能、规模不匹配，表现在床护比、护患比存在绝对和相对的不足。 | |||
| 2.医院对护士同工同酬、女职工法定产假执行不到位，未对合同护士办理三险一金。 |
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 |
| 3.医院未开展院级专科护士培训。科室继续教育计划未做到分层级、针对性制定，容缺乏系统化和有效性。院科两级对培训效果监管不到位，导致整体培训效果不佳。 | |||
| 4.院科两级质控管理不到位，尚未建立能与患者十大安全目标及敏感指标相适宜的质量指标。多数科室护理管理者质量管理工具掌握不到位。科室一级质量控制方案过于简单，对检查存在问题未做到根因分析，整改措施简单，落实不到位。 |
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 |
| 5.危急值管理不到位。个别医技科室危急值未设置具体上下线围，个别科室危急值相关信息记录不准确现象。 | |||
| 6.访谈护士对安全输血相关制度、方案容掌握不到位。责任护士对分管病人病情掌握不全面，不了解病人护理措施、康复护理等容。高危病人风险预警、评估与实际情况不符，防措施落实不到位。科室优质护理服务措施简单，未体现专科性。 |
| 存在问题 | 整改措施 | 责任科室 | 改进期限 |
| 1.多重耐药菌多部门协作机制落实不到位，未能提供阶段性多重耐药菌检测汇总分析，未执行多重耐药菌预警机制。 | |||
| 2.医院感染管理涵质量有待进一步提升。如管理工具的使用方法不当；对医院感染监测指标的分析过于简单，未能很好的为临床科室提供参考依据。 | |||
| 3.全院微生物送检意识薄弱，送检率低。未能及时识别多重耐药菌感染及定植，存在医院感染隐患，不能有效合理使用抗菌药物。 | |||
| 4.重点部门、重点环节管理有待进一步规。重症医学科、新生儿室对三管相关性感染的监测不规；重点部门风险评估有评估结果，但未对评估结果采取有效的改进措施。 | |||
| 5.手术室温湿度不符合要求，温度过高，湿度过低，相关部门未能及时对净化系统进行维护及检修。 | |||
| 6.输血科布局流程不合理，与微生物实验室、免疫实验室在同一区域，发血与标本回收共用同一通道。 |
