2015年2月3日，市卫生局组织专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了初评，就我院“二甲”创建工作提出了103条意见和建议，要求我院认真积极整改，努力提高医疗服务管理水平，力争全面达到“二级甲等妇幼保健院”标准。初评结束后，我院通过召开院长办公会、科主任会对专家组提出的103条意见和建议进行了认真分析和梳理，以文件形式落实了整改责任人和责任科室，对存在的问题进行了认真细致地整改。现将整改情况汇报如下：

一、高度重视、齐抓共管

“二级甲等妇幼保健院”的创建既是我院发展中一件具有“里程碑”意义的大事，直接关系到妇保院今后的发展和全院职工的切身利益，又是我区妇幼卫生工作的一件大事，牵动着区卫生局和区每一位领导的心思和神经。自创建工作开始，我院全体干部职工就对创建“二级甲等妇幼保健院”工作有着明确的思想认识和清醒的思考，院领导班子和全体干部职工对创建工作是高度重视、严抓不怠。区和区卫生局亦将其作为全区卫生工作重点之一紧抓不放。初评结束后，院领导对专家组提出的意见和建议高度重视，及时召开院科会议进行了认真的分析整理和工作安排。区卫生局领导在安排专人跟进督导我院“二甲”整改工作开展同时，、副等领导多次来我院进行现场督查指导，对我院的整改工作提出了许多宝贵的意见和建议。区领导亦多次过问创建工作整改情况，并提出了“整改务必到位，力争一次通过”的整改要求。

二、健全组织、责任到人

为了加强整改工作管理，强化整改任务落实，我院及时成立了创甲整改工作领导小组和创甲整改工作办公室，由整改工作领导小组严格按照“以改促建、以评促建、评改并举、重在内涵”的工作方针积极安排、精心部署整改任务落实工作，及时印发了《关于下发“二甲”初评存在问题整改责任人的通知》，从行政管理、保健管理、儿童保健、医疗管理等十二个方面明确了整改工作的分管领导、责任科室和责任人，细化了整改措施，明确了整改方向，强化了工作职责，明晰了工作完成时限和责任追究。

三、多措并举、整查结合

为了加强整改措施的落实，我院以“边整边改、边改边查、整查结合”的工作方式和“科室自查、科际互查、院领导班子不定期督查”的工作方法积极促进责任科室整改工作的落实。由院领导及时协调处理责任科室整改过程中遇到的具体困难和问题，大力推动科室整改工作任务。对整改过程中遇到的一些疑点、难点问题，及时与市妇保院、外县区兄弟单位联系，积极派人派车进行现场学习和培训取经，并聘请市妇保院及相关单位专家来院进行手把手专业技术指导，采取多种途径、多种措施、多种方法确保我院这次整改工作任务规范、到位。

四、注重氛围、加大宣传

“二甲”初评结束后，我院在职工中加强了宣传发动，及时召开院科两级会议和职工大会，阐明了创建整改活动的重要性和必要性，多次召开职工大会、印发文件、发送QQ短信、微信群短信进行整改工作的动员部署，群策群力使创建标准和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下对“二甲”初评后的整改工作认识明确，整改工作积极、主动。并积极借助科室、职工向就诊患者和来院群众进行创甲工作宣传，取得患者和群众对我院创甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途径在全院内外营造浓厚氛围，不断促进全院整改工作积极向前，从而力争达到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入资金、改善基础

为了达到“二级甲等妇幼保健院”建设标准，我院在资金十分紧张的情况下，积极投资30余万元新购了便携式彩超和腔内探头，新开展了阴道超声业务；采购了无痛人流设备，开展了无痛人流新业务；引进了艾滋病初筛实验仪器，开展了艾滋病初筛筛查项目；购置了心肺复苏模具和新生儿窒息复苏模具，加强了心肺复苏和新生儿窒息心肺复苏急救知识培训，并认真进行培训后考核，以确保培训效果；添置了吸痰器、静脉显影仪、静脉切开包等设备仪器，提高了相关科室的业务服务能力；补充更新了手术室、计划生育室、消毒供应室等科室手术器械，弥补了院感质控管理工作漏洞；建立了《图书室管理》、《阅览室管理》和《借书须知》等工作制度并上墙张贴，积极开展了“读书学习月”活动。通过不断加强基础设施设备建设，努力提高我院基础服务能力和专业技术水平。

六、优化布局、合理结构

1.经申请，区卫生局批准我院床位设置由50张增加到80张，有效解决了我院床位设置批复床位不足问题。

2.与区卫生局、区人社局一起积极开展医疗机构定向招聘医学类本科毕业生招聘工作，为我院招聘本科类专业技术人才3人；与陈仓医院等单位协作，积极聘请中高级专业技术人员来我院坐诊或开展多点执业工作；加强我院现有人才管理，合理规范、优化岗位设置和聘用调整。

3.投资20余万元改造了门诊臭氧治疗室和化验室，分离了化验室体液和尿液窗口，增加了化验报告单发放窗口；新设了计划生育科和艾滋病初筛实验室，加强了实验室人员培训；建立了妇科、产科抢救室，添置了抢救设施设备和抢救药品；调整了保健科布局，保证了保健科业务用房面积达到540平方米；增设了新生儿科病房，调整了儿科和新生儿科床位；将妇产科清宫室、处置室和换药室分开设立；根据我院新进人员情况增设了审计科，完善了审计科工作制度和职责。通过科室布局和人员结构的合理调整使得医院整体布局更趋规范合理，人性化得到了进一步体现。

4.门诊大厅添置了盆景和候诊椅，方便了群众就医；院内种植了桃树、柳树，绿化了院内环境；新添了职工和病员灶灶具，改善了职工和群众饮食条件，方便了患者就医。

七、加强培训、提高服务

1.积极组织院领导接受卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，组织科主任进行《执业医师法》、《护士管理条例》、《医疗事故处理条例》、《母婴保健法》等法律法规、党风廉政和管理知识培训，提高我院综合管理服务能力和水平。

2.结合“内涵质量”和“医疗卫生服务能力”提升年活动，借助每天下午业务空闲时间，抓紧时间组织广大职工进行《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《品和精神药品管理条例》和“三基三严”、“爱婴医院”、“核心管理制度”、院感质控知识、医德医风制度等相关内容进行专题培训学习，并加强培训后考核，确保考核合格率不低于“二级甲等妇幼保健院”标准。积极派员参加“住院医师规范化”项目培训，组织新进院职工积极学习“爱婴医院”知识和“工作守则”等岗前培训内容，有效提高广大干部职工对相关知识的熟悉和掌握程度，保障了相关业务开展的规范有序。加强医院文化阵地建设，有效提高了我院浓厚文化氛围和职工文化素养。

3.通过“孕妇学校”、“家长学校”健康讲座，入院宣教，床前和手把手指导等多种形式加大对门诊、住院病人和家属“爱婴医院”、“控烟知识”、“母乳喂养”、“孕产妇保健”、“新生儿保健”等知识的宣传培训，指导孕妇积极产前保健检查、产妇正确母乳喂养、新生儿及时健康保健服务。大力开展“创甲”工作宣传，争取患者和群众对我院创甲工作的配合，主动接受群众和社会各界对我院创甲及整改工作的监督。

4.利用妇幼项目季度督导和托幼机构督导检查，积极加大乡镇卫生院妇幼专干、项目管理人员、村卫生室人员和托幼机构卫生保健人员的业务知识培训、项目管理能力培训，协助完善了乡镇卫生院妇幼项目管理资料，指导未建立项目实施方案的乡镇卫生院建立了公共卫生妇幼项目实施方案，规范了托幼机构卫生保健管理和资料整理工作，提升了全区公共卫生妇幼项目管理和托幼机构卫生保健管理能力。

八、规范制度、完善细节

1.经区总工会批准成立了工会和工会委员会，健全了工会和民主管理工作制度、人员职责。建立了廉政教育室和党员活动室，完善了党建工作制度，积极开展党建创新项目活动。完善了人事管理制度和人员工作职责，优化了人员结构，开展了岗位聘用和院科两级目标责任制管理、考核，更新细化了绩效考核方案，充实了方案内容。落实了药事委员会、病案质量管理委员会、院务公开领导小组等组织机构，制订了《突发公共卫生应急预案》、《职工奖惩工作制度》、《总值班工作制度》等管理制度，并将部分制度上墙公示。举行了急救应急演练、“奉献爱心、关爱老人”爱心服务等活动。优化了出入院工作流程，简化了工作环节，采取有效措施提高了医技科室工作效率。设立了意见箱，聘请了社会监督员，定期发放意见征求卡，召开意见征求会，完善了意见投诉处理机制。

2.成立了医疗质量管理委员会，修订了《诊疗常规》，规范落实了手术分级、新技术引入准入制度，制订了《医疗安全知识培训管理制度》、《基本用药目录》、《病案质量审查管理制度》、《处方点评制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《医师处方权管理》、《“三基三严”培训管理制度》、《医务人员违规违法处理制度》等医疗业务管理制度，规范了医疗业务行为，严格了资格审查和准入，明确了奖惩管理。

3.完善细化了妇幼保健项目工作计划、工作总结和管理制度，对有重复或操作性不强的内容进行了删减和修改。加强了乡镇卫生院妇幼专干和项目管理人员业务、管理知识培训和考核。认真落实托幼机构评估、定期检查督导和《出生医学证明终身负责制》等工作。

九、强化措施、增强执行

1.重新修订了学科建设和人才培养计划，对专业技术人员进行一人一档管理。加强了会议和考评记录管理，补充完善了医师护士注册资料，统一规范了科室牌和制度牌等服务标识。落实了医务人员奖惩制度，积极开展“创优评先”、“创佳评差”活动。加强了医疗质量管理，定期召开院领导医疗质量、医疗保健质量研究工作会。医务科定期进行医疗质量检查和评估分析。财务科定期进行经济效益分析、万元以上医疗设备使用分析、内部成本使用分析。审计科积极开展院内审计工作，及时参与院内物资采购的监督审查。

2.积极向上级单位争取学术科研项目，鼓励干部职工科研论文创作和发表。印制规范的门诊登记本、病案首页、护理记录单和麻醉、精神、毒性药品专用处方，做好门诊登记签名、处方和辅助检查报告书写、签名检查。加强业务科室档案归档整理和院感质控知识培训，改进完善业务科室院感质控工作。建立手术分级、医师处方权授权和药剂人员、医师抗生素授权管理，并加强日常检查考核。强化医护人员基本操作技能和急救操作、急救设备操作训练，严格考核。不定期开展医务人员满意度调查和分析，规范体温单绘制和护理查房，提高护理质量。加强抢救药品管理，按照抢救药品“原装原盒、各楼层排列顺序一样”要求认真执行。完善病理科、麻醉科业务委托和微生物、输血外送标本资质协议，定期开展室内质控，积极参加2015年省级室间质控。严格执行辅助检查报告单双签字制度。定期开放门诊宣教室，开展孕妇、家长等健康教育知识宣讲。充实完善妇幼保健资料，提高院内高危孕产妇筛查率，并做好动态管理。

3.将院感质控工作纳入全院医疗质量管理考核工作，并严格奖惩制度。建立了病床管理三级网络组织，落实了人员和工作职责。认真进行院感质控知识培训考核分析评价，齐全了院感质控重点项目监测资料，完善了儿科暖箱外终末消毒工作和记录标识，并做好相关记录。协调争取更新微生物检测数据，积极开展全院感染处理演练活动。加强业务科室传染病报告管理和院感防护用具的落实。完善了职工灶承包协议，落实了餐具消毒管理，强化了车辆外出派车登记制度。

通过3个多月时间的整改，我院的医疗质量、管理水平有了较大提高，妇幼卫生工作能力显著提升，专院专科特色进一步得到了彰显，103条意见和建议基本整改落实到位，已经具备“二级甲等妇幼保健院”复评条件，恳请上级领导组织专家组再次来我院对创甲工作进行检查验收复评。下载本文