| 企业名称 | XXXXXXXXXXXXXXXX | 营业执照 注册号 | XXXXXXX | |||||||
| 组织机构 代 码 | XXXXXXXXX | 成立日期 | XXXXX | |||||||
| 住 所 | XXXXXXXXXXXXXXXX | 营业期限 | XXXXXX | |||||||
| 经营方式 | 批发 | 注册资本 | 100万元 | |||||||
| 经营场所 | XXXXXXXXXXXXXXXX | 邮 编 | 362000 | |||||||
| 联系人 | 姓名 | 身份证号 | 联系电话 | 传真 | 电子邮件 | |||||
| XXX | XXXXXXXXXXXXX | XXXXXXXXXX | XXXXXXX | XXXXXXXX | ||||||
| 库房地址 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | 联系电话 | XXXXXXXX | |||||||
| 邮 编 | 362000 | |||||||||
| 经营范围 | 二类：XXX；XXX；XXX；XXX；XXX；XXX。 | |||||||||
| 人员情况 | 姓名 | 身份证号 | 职务 | 学历 | 职称 | |||||
| 法定代表人 | XXX | XXXXXXXXXXXXX | 董事长 | 本科 | 主管药师 | |||||
| 企业负责人 | XXX | XXXXXXXXXXXXX | 总经理 | 本科 | 工程师 | |||||
| 质量负责人 | XXX | XXXXXXXXXXXXX | 质管经理 | 本科 | 主任药师 | |||||
| 企业人员 情 况 | 人员总数（人） | 质量管理人员（人） | 售后服务人员（人） | 专业技术人员（人） | ||||||
| X | X | X | X | |||||||
| 经营场所 情 况 | 建筑面积（㎡) | 经营面积（㎡) | 库房面积（㎡) | 冷藏库面积（㎡) | ||||||
| XX | XX | XX | XX | |||||||
| 经营场所及 仓储条件 | 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） | 经营场所面积200平方米，用房性质为写字楼，办公桌椅8套，电脑8台，打印机2台，传真机2台，空调4个，医疗器械管理软件等。 | ||||||||
| 仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等） | 底垫80个，货架20个，空调4个，粘鼠板4个，杀虫粉5包，温湿度计2支，温湿度记录本1本等 | |||||||||
| 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） XXXX 年 XX 月 XX 日 | ||||||||||
