部门： 巡线时间： 年 月 日 时至 时
| 管线走廊名称 | 管线内的物质名称 | 并列管线数量 | ||||
| 巡线人员1 | 巡线人员2 | 巡线人员3 | ||||
| 巡线内容 | 1. 管线是否整体正常 | |||||
| 2. 安全附件运行是否正常 | ||||||
| 3. 有无跑、冒、滴、漏现象 | ||||||
| 4. 法兰连接是否正常、垫片是否正常 | ||||||
| 5. 有无法兰连接螺栓松动现象 | ||||||
| 6. 管道保管层有无损坏现象 | ||||||
| 7. 管线的静电连接线是否有脱落现象 | ||||||
| 8. 管线附近有无易燃物的堆放 | ||||||
| 9. 管线的存在有无造成施工等车辆通行的影响 | ||||||
| 10. 跨路管道的有无限高标识 | ||||||
| 11. 限高标识是否清晰可辩 | ||||||
| 12. 与管道相连的泵类是否工作正常 | ||||||
| 13. 与管道相连的主体设备工作是否正常 | ||||||
| 14. 管道或其附近有无其它影响安全的物料、设备、设施或作业、及其它异常情况 | ||||||
| 存在的问题上报情况，至何部门，何人接受 | ||||||
| 问题接受部门意见 | 接受人员签字 | |||||
| 巡线人员签字 | ||||||
