一、封面工程量清单竣工结算表 封-4
二、竣工结算说明：表4-1
二、建设工程竣工结算汇总表 表4-2
三、分部分项工程量清单竣工结算汇总表：表4-3
四、分部分项工程量清单与计价表：表4-4
五、措施项目清单竣工结算汇总表：表4-5
（一）措施项目清单与计价表（一）：表4-5-1
安全防护、文明施工措施清单与费用明细：表4-5-1-1
（二）措施项目清单与计价表（二）：表4-5-2
六、专业工程结算价表：表4-6
七、计日工表：表4-7
八、总承包服务费计价表：表4-8
九、索赔与现场签证计价汇总表：表4-9
（一）费用索赔申请（核准）表：表4-9-1
（二）现场签证表：表4-9-2
十、规费、税金项目清单与计价表：表4-10
十一、工程款支付申请（核准）表：表4-11
十二、工程量清单综合单价分析表：表4-12
十三、主要材料（设备）数量与计价表：表4-13
工 程
竣 工 结 算 总 价
中标价（小写）： （大写）：
结算价（小写）： （大写）：
工程造价
发包人： 承包人： 咨 询 企业：
（单位盖章） （单位盖章） （单位盖章）
法定代表人 法定代表人 法定代表人
或其授权人： 或其授权人： 或其授权人：
（签字或盖章） （签字或盖章） （签字或盖章）
编 制 人： 核 对 人：
（造价人员签字盖专用章） （造价工程师签字盖专用章）
编制时间： 年 月 日 核对时间： 年 月 日
封—4
竣工结算说明
工程名称： 第 页 共 页
建设工程竣工结算汇总表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 序号 | 汇 总 内 容 | 金额（元） |
| 1 | 单体工程投标价格汇总 | |
| 1.1 | ||
| 1.2 | ||
| 1.3 | ||
| 1.4 | ||
| 1.5 | ||
| 2 | 措施项目 | |
| 2.1 | 安全防护、文明施工费 | |
| 3 | 专业工程结算价 | |
| 4 | 计日工 | |
| 5 | 总承包服务费 | |
| 6 | 规费 | |
| 7 | 要素价格差额调整额 | |
| 8 | 索赔与现场签证 | |
| 9 | 税金 |
| 合计=1+2+3+4+5+6+7+8+9 | ||
分部分项工程量清单竣工结算汇总表
工程名称： 页码：
单体工程名称:
| 序号 | 分部工程名称 | 金额(元) |
| 合计 | ||
分部分项工程量清单与计价表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目特征 描述 | 工程内容 | 计量 单位 | 工程量 | 金 额（元） | |||
| 综合 单价 | 合价 | 其中 | ||||||||
| 人工费 | 材料暂估价 | |||||||||
| 本页小计 | ||||||||||
| 合 计 | ||||||||||
表4-4
措施项目清单竣工结算汇总表
工程名称： 页码：
| 序号 | 清单号 | 项目名称 | 金额 (元) |
| 合计: | |||
措施项目清单与计价表（一）
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 序号 | 项目名称 | 内容说明 | 金 额（元） |
| 1 | 安全防护、文明施工费 | 详见表4-5-1-1 | |
| 2 | 夜间施工费 | ||
| 3 | 二次搬运费 | ||
| 4 | 冬雨季施工 | ||
| 5 | 大型机械设备 进出场及安拆费 | ||
| 6 | 施工排水 | ||
| 7 | 施工降水 | ||
| 8 | 地上、地下设施、建筑物的 临时保护设施 | ||
| 9 | 已完工程及设备保护 | ||
| 10 | 各专业工程的措施项目 | ||
| 11 | |||
| 12 | |||
| 合 计 | |||
2. 市政工程措施项目中所列模板、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中
表4-5-1
安全防护、文明施工措施清单与费用明细
| 序号 | 编码 | 项目名称 | 项目内容 | 金额 |
| 1 | 环境保护 | |||
| 1.1 | ||||
| 1.2 | ||||
| 1.3 | ||||
| 2 | ||||
| 2.1 | ||||
| 2.2 | 包括大门 | |||
| 2.3 | ||||
| 2.4 | ||||
| 2.5 | ||||
| 2.6 | ||||
| 2.7 | ||||
| 2.8 | ||||
| 3 | ||||
| 3.1.1 | ||||
| 3.1.2 | ||||
| 3.1.3 | ||||
| 3.1.4 | ||||
| 3.1.5 | ||||
| 3.1.6 | ||||
| 3.1.7 | ||||
| 3.1.8 | ||||
| 3.1.9 | ||||
| 小计 | ||||
| 序号 | 编码 | 项目名称 | 项目内容 | 金额 | |||
| 4 | 临时设施 | ||||||
| 4.1 | |||||||
| 4.2 | |||||||
| 4.2.1 | |||||||
| 4.2.2 | |||||||
| 4.2.3 | |||||||
| 4.3 | |||||||
| 4.3.1 | |||||||
| 4.3.2 | |||||||
| 4.3.3 | |||||||
| 4.4 | |||||||
| 4.4.1 | |||||||
| 4.4.2 | |||||||
| 4.4.3 | |||||||
| 4.5 | |||||||
| 4.5.1 | |||||||
| 4.5.2 | |||||||
| 4.5.3 | |||||||
| 4.6 | |||||||
| 4.6.1 | |||||||
| 4.6.2 | |||||||
| 小计 | |||||||
| 合计 | |||||||
措施项目清单与计价表（二）
工程名称： 标段： 第 页共 页
| 序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目特征描述 | 工程内容 | 计量单位 | 工程量 | 金 额（元） | ||
| 综合单价 | 合 价 | 其中 | |||||||
| 人工费 | |||||||||
| 本页小计 | |||||||||
| 合 计 | |||||||||
表4-5-2
专业工程结算价表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 序号 | 项目名称 | 金额（元） | |
| 合计 | |||
表4-6
计 日 工 表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 编号 | 人工工种 | 单位 | 数量 | 综合单价 | 合 价 |
| 一 | 人 工 | ||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 二 | |||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 三 | |||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 合 计 | |||||
总承包服务费计价表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 序号 | 工 程 名 称 | 项目价值（元） | 服务内容 | 费率（%） | 金额（元） |
| 1 | 发包人发包专业工程 | ||||
| 2 | |||||
| 合 计 | |||||
表4-8
索赔与现场签证计价汇总表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 序号 | 签证及索赔项目名称 | 计量单位 | 数量 | 单价（元） | 合价（元） | 索赔及签证依据 |
| 本页小计 | — | |||||
| 合 计 | — | |||||
表4-9
费用索赔申请（核准）表
工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称）
根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。
附：1.费用索赔的详细理由和依据：
2.索赔金额的计算：
3.证明材料：
承包人（章）
承包人代表
| 日 期 | |
| 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： □不同意此项索赔，具体意见见附件。 □同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。 监理工程师 日 期 | 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） 元，（小写） 元。 造价工程师 日 期 |
| 审核意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 | |
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表4-9-1
现场签证表
工程名称： 标段： 编号：
| 施工单位 | 日 期 | |||
| 致： （发包人全称） 根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写) 元，(小写) 元，请予核准。 附：1.签证事由及原因： 2.附图及计算式： 承包人（章） 承包人代表 日 期 | ||||
| 复核意见： 你方提出的此项签证申请申请经复核： □不同意此项签证，具体意见见附件。 □同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。 监理工程师 日 期 | 复核意见： □此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(大写) 元，（小写） 元。 □此项签证因无计日工单价，金额为（大写） 元，（小写） 元。 造价工程师 日 期 | |||
| 审核意见： □不同意此项签证赔。 □同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 | ||||
2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表4-9-2
规费、税金项目清单与计价表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 序号 | 项目名称 | 计算基础 | 费 率（%） | 金 额（元） |
| 1 | 规费 | |||
| 1.1 | 工程排污费 | 按文件规定 | ||
| 1.2 | 社会保障费 | 按文件规定 | ||
| 1.3 | 住房公积金 | 按文件规定 | ||
| 1.4 | 河道管理费 | 分部分项工程费+措施项目费+其他项目费+工程排污费+社会保障费+住房公积金 | ||
| 1.5 | 外来人员综合保险费 | 按本市规定填报 | ||
| 3 | 税金 | 分部分项工程费+措施项目费+其他项目费+规费（不含河道管理费） | ||
| 合 计 | ||||
表4-10
工程款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称）
我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为(大写) 元，(小写) 元，请予核准。
| 序号 | 名 称 | 金额（元） | 备注 |
| 1 | 累计已完成的工程价款 | ||
| 2 | 累计已实际支付的工程价款 | ||
| 3 | 本周期已完成的工程价款 | ||
| 4 | 本周期完成的计日工金额 | ||
| 5 | 本周期应增加和扣减的变更金额 | ||
| 6 | 本周期应增加和扣减的索赔金额 | ||
| 7 | 本周期应抵扣的预付款 | ||
| 8 | 本周期应扣减的质保金 | ||
| 9 | 本周期应增加或扣减的其他金额 | ||
| 10 | 本周期实际应支付的工程价款 |
承包人代表
| 日 期 | |
| 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 日 期 | 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为(大写) 元，（小写） 元，本期间应支付金额为（大写） 元，（小写） 元。 造价工程师 日 期 |
| 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表 日 期 | |
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表4-11
工程量清单综合单价分析表
工程名称： 标段： 第 页 共 页
| 项目编码 | 项目名称 | 工程数量 | 计量单位 | |||||||||||||||||||
| 清单综合单价组成明细 | ||||||||||||||||||||||
| 定额编号 | 定额名称 | 定额 单位 | 数量 | 单 价 | 合 价 | |||||||||||||||||
| 人工费 | 材料费 | 机械费 | 管理费和利润 | 人工费 | 材料费 | 机械费 | 管理费和利润 | |||||||||||||||
| 人工单价 | 小 计 | |||||||||||||||||||||
| 元/工日 | 未 计 价 材 料 费 | |||||||||||||||||||||
| 清单项目综合单价 | ||||||||||||||||||||||
| 材 料 费 明 细 | 主要材料名称、规格、型号 | 单位 | 数量 | 单价 （元） | 合价 （元） | 暂估 单价（元） | 暂估 合价（元） | |||||||||||||||
| 其它材料费 | — | — | ||||||||||||||||||||
| 材料费小计 | — | — | ||||||||||||||||||||
主要要素价格（工、料、机）调整表
| 项目编码 | 项目名称 | 计量单位 | 工程量 | 中标价 | 结算价 | 差额 | ||
| 单价 | 合价 | 单价 | 合价 | |||||
| 合计 | ||||||||
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