| 错误发生日期 | 年 月 日 时 分 | 发现错误日期 | 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||||||||||
| 错误内容 | □适应证 □禁忌症 □相互作用 □品种 □重复给药 □剂型 □规格 □数量 □溶媒 □配伍 □用量 □给药频次 □给药途径 □给药时间 □疗程 □给药技术 □给药顺序 □患者身份 □漏给药 □其他： | ||||||||||||||||||||||||
| 错误药品是否发给患者 | □是 □否 □不详 | 患者是否使用了错误药品 | □是 □否 □不详 | ||||||||||||||||||||||
错误分级 | □ A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患） □ B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用 □ C级：患者已使用，但未造成伤害 □ D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □ E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □ F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 □ G级：错误导致患者永久性伤害 □ H级：错误导致患者生命垂危 □ I级：错误导致患者死亡 | ||||||||||||||||||||||||
患者伤害情况 | □死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日 □抢救（措施）： □残疾（部位、程度）： □暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其它 □无明显伤害 | ||||||||||||||||||||||||
| 引发错误的因素 | □药名相似 □外观相似 □处方辨认不清 □缩写 □货位相邻 口口头医嘱 □分装 □稀释 □标签 □抄方 □多科室就诊 □环境 □疲劳 □知识欠缺 □培训不足 □技术不熟练 □设备故障 □其他： | ||||||||||||||||||||||||
| 发生错误的场所 | □门诊诊室 □病房医生办公室 □门诊药房 □病房药房 □急诊药房 □社区卫生站 □护士站 □患者床边 □门诊输液室/注射室 □患者家中 □PIVAS □其他____ | ||||||||||||||||||||||||
| 引起错误的人员 | □初级医生 □中级医生 □高级医生 □实习医生 □进修医生 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □实习药师 □进修药师 □初级护士 □中级护士 □高级护士 □实习护士 □进修护士 □患者或家属 □其他____ | ||||||||||||||||||||||||
| 其他与错误相关的人员 | □初级医生 □中级医生 □高级医生 □实习医生 □进修医生 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □实习药师 □进修药师 □初级护士 □中级护士 □高级护士□实习护士 □进修护士 □患者或家属□无 □其他____ | ||||||||||||||||||||||||
| 发现错误的人员 | □初级医生 □中级医生 □高级医生 □实习医生 □进修医生 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □实习药师 □进修药师 □初级护士 □中级护士 □高级护士 □实习护士 □进修护士 □患者或家属 □其他____ | ||||||||||||||||||||||||
| 错误是如何发现或避免的： | |||||||||||||||||||||||||
| 患者姓名 | 患者年龄 | 岁 | 体重： | kg | |||||||||||||||||||||
| 诊断 | 患者联系方式 | 手机号： | 性别： | □男 □女 | |||||||||||||||||||||
| 错误相关药品 | 通用名 | 商品名 | 生产厂家 | 药品分类 | |||||||||||||||||||||
| 剂型 | 规格 | 包装类型 | 用法用量 | 疗程 | 服药频次 | ||||||||||||||||||||
| 是否能够提供药品标签、处方复印件等资料： □是 □否 其他____ | |||||||||||||||||||||||||
| 错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等） | |||||||||||||||||||||||||
| 对预防类似错误发生的建议： | |||||||||||||||||||||||||
| 报告人 | 科室 | 职称 | |||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 邮编 | ||||||||||||||||||||||||
