填表时间:
| 姓名 | 性别 | 民族 | （照片） | |||
| 出生年月 | 政治 面貌 | 教龄 | ||||
| 最后学历（学位） | 任教 学科 | 参加工作 时间 | ||||
| 专业技术职务及获得时间 | ||||||
| 何时、何校、何专业毕业 | ||||||
| 何时受过何种奖励和处分 | ||||||
| 现任教年级和学科 | ||||||
| 参加何学术团体、任何职务 | ||||||
| 何时参加何校岗位培训 | ||||||
| 主 要 学 历 和 社 会 经 历 | ||
| 何年何月至何年何月 | 在何地、何学校、何单位 任何职（或学习） | 证明人 |
| 家庭主要成员政治面貌、工作单位 | ||
| 主要事迹（由所在单位填写，不超过1500字） | ||
| 单位公章 |
单位
| 意见 | 该同志申报材料情况属实，已在我单位公示5个工作日，公示无异议。同意上报。 （盖 章） 年 月 日 |
| 县级 教育 部门 意见 | 该同志申报材料情况属实，已在我县（市、区）公示5个工作日，公示无异议。同意上报。 （盖 章） 年 月 日 |
| 市级 教育 部门 意见 | （盖 章） 年 月 日 |
意见 | （盖 章） 年 月 日 |
