检 验 申 请 批 复 单
承包单位：廊坊市交通公路工程有限公司 合同号：一
监理单位：廊坊市交通技术咨询监理公司 编 号：2012-XHBY-006A 监表06
| 工程名称 | K14+797箱涵 | ||
| 里程桩号 | K14+797 | ||
| 具体部位 | 箱涵底板模板 | ||
| 检验内容 | 相邻模板高差、表面平整度、轴线、模内长度、宽度、高度 | ||
| 要求到现场检验时间 | |||
| 承包人递交日期、时间和签字 | |||
| 监理员收件日期、时间和签字 | |||
监理员评论和签字： | |||
本项目可以/不可以继续进行 可以 □ 不可以 □ | 质量证明附件： | ||
专业监理工程师签字： 日期： | 承包人收到日期、时间签字 | ||
箱涵底板模板安装检查记录表
承包单位：廊坊市交通公路工程有限公司 桩号及部位：k14+797箱涵底板 合同号：
监理单位：廊坊市交通技术咨询监理公司 工程名称：涵洞工程 编 号：2012-XHJB-009A 检表
| 序号 | 检测项目 | 设计值 | 单位 | 允许偏差 | 实测值或实测偏差值 | 检测点数 | 合格点数 | 合格率% | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||||
| 1 | 相邻模板高差 | mm | 2 | ||||||||||||||
| 2 | 表面平整度 | mm | 5 | ||||||||||||||
| 3 | 轴线偏位 | mm | 10 | ||||||||||||||
| 4 | 模内长度 | mm | ±20 | ||||||||||||||
| 5 | 模内宽度 | mm | ±20 | ||||||||||||||
| 6 | 模内高度 | mm | ±20 | ||||||||||||||
