患者及家属同志：
您好，为了不断改进我们的服务，提高护理质量和医疗水平，更好地为患者服务，请您对我院的护理工作给予真实客观的评价，请您在所选择的项目上“√”，以便我们改进工作。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！
科室： 填表时间： 年 月 日
| 项 目 | 程 度 | ||
| 满意5 | 一般2 | 不满意1 | |
| 1、当您入院到病房时，护士对您的接待 | |||
| 2、您初到病房时，护士向您介绍病区环境和院规 | |||
| 3、您对病区的环境（清洁、整齐、安静） | |||
| 4、您到病区后护士主动向您介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士 | |||
| 5、当您需要帮助时，护士能满足您的需要 | |||
| 6、呼叫医生护士时，医务人员是否能及时赶到 | |||
| 7、当您提出问题时，护士能否耐心解答 | |||
| 8、您对护士的服务态度、文明用语 | |||
| 9、您对护士的技能操作（扎针等各项操作） | |||
| 10、您对病房护理操作（每日两次清扫床铺，每周更换一次床单位） | |||
| 11、护士能否经常巡视病房 | |||
| 12、夜间护士能否经常巡视病房 | |||
| 13、当您向护士了解有关疾病护理知识时，得到的回答 | |||
| 14、护士能否给您介绍休息、活动及卧位的有关事项 | |||
| 15、护士指导您服药及交代用药的注意事项 | |||
| 16、您需要做手术或检查时，护士能否向您说明注意事项 | |||
| 17、护士指导您康复锻炼的方法和讲解预防保健知识 | |||
| 18、当您遇到问题求助护士长时，是否能引起重视并及时协助解决 | |||
| 19、您对医院综合服务能力是否满意 | |||
| 20、您对医务人员职业道德水平是否满意 | |||
| 您最满意的护士是： | |||
| 您最不满意的护士是： | |||
| 您对护理工作有哪些不满意或合理化建议： | |||
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