用户编号： 受理编号：
| 1. | 申请类型 | 新装□ 取消□ 改密码□ 改资费标准□ 迁移□ | ||||||||||||
| 2. | 用户名称 | 证件号码 | ||||||||||||
| 3. | 装机地址 | |||||||||||||
| 4. | 移机地址 | 邻近电话 | ||||||||||||
| 5. | 企业名称 | |||||||||||||
| 6. | 联 系 人 情 况 | 联 系 人 | 电话 | 移动电话 | ||||||||||
| 证件名称 | 证件号码 | |||||||||||||
| 8. | 捆绑信息 | 宽带接入号码 | 宽带帐号 | □停用 | ||||||||||
| VPDN后缀域名 | 密 码 | |||||||||||||
| 10. | 付费电话 | 付费方式 | □企业付费 □主叫付费 | |||||||||||
| 11. | 资费标准 | □包月：200元/月 | □计时： | |||||||||||
| 12. | 企业端用户 受理意见 | 单位盖章： | ||||||||||||
| 13. | 客户须知 | 1、计费月为每月1日至当月底；首计费月为竣工当天至当月底；用户更改资费标准下一计费月生效。 2、宽带VPDN远端拨号帐号的捆绑付费信息与用户宽带接入帐号一致。 3、如果没有杭州电信宽带，需要通过网上申请http://www.hz10000.cn/ | ||||||||||||
| 客户（付费人）签字： | 营业日戳： | 备注： | ||||||||||||
| 代办人证件号码： | 营业私章： | |||||||||||||
| 代办人签字： | ||||||||||||||
| 单位加盖公章： | 稽 核 员： | |||||||||||||
