被督查机构： 检查部门： 检查时间：
| 环节 | 内容 | 是 | 否 | 情况说明 |
| 组织 领导 | 是否成立领导小组 | |||
| 是否设置院感监督岗 | ||||
| 进出 管控 | 是否对人员进出管控（测温、亮码） | |||
| 是否对车辆进出管控（车内驾乘人员的测温、亮码） | ||||
| 门诊预检分诊点 | 是否唯一出入口 | |||
| 是否查验健康码 | ||||
| 是否询问流行病学史 | ||||
| 是否测量体温、要求佩戴口罩进入医疗机构 | ||||
| 发热患者及疑似患者转移到发热门诊流程是否合理 | ||||
| 分时段就诊情况 | 是否分时段预约就诊，是否做到一人一诊室就诊 | |||
| 是否候诊时间过长 | ||||
| 是否有效识别“四类人员” | ||||
| 是否开展互联网诊疗（注明2020年3月份互联网诊疗人次、健康宣教情况） | 互联网诊疗人次： 互联网健康宣教人次： | |||
| 是否有院内人员聚集情况 | ||||
| 人员 防护 | 是否按照2020年[52]号文件执行医务人员防护 | |||
| 是否在预检台、诊室等必要位置放置免洗手消毒液 | ||||
| 是否建立员工健康监测制度，开展健康监测工作 | ||||
| 核酸抗体检测 | 是否按要求对机构工作人员开展检测 | 应检几人： 重点几人： 检测频率： | ||
| 是否对手术患者开展检测 |
| 病区 管理 | 是否开展住院患者核酸检测 | |||
| 是否落实探视陪护制度（定时、限时、人员、查验健康码、陪护证） | ||||
| 是否做好病人和陪护防护 | ||||
| 是否设置传染病应急隔离病室 | ||||
| 疫情处置流程 | 医务人员是否掌握疫情处置流程 | |||
| 应急 预案 | 是否制定相关应急预案 | |||
| 是否开展应急预案预演 | ||||
| 是否有防止人员聚集的具体举措 | ||||
| 是否储备充足的防控物资，满足30天满负荷运转 | 口罩： 防护服： | |||
| 存在问题及整改建议 | 限期整改时间： | |||
| 被督查单位整改反馈 | 被督查单位（盖章）： | |||
| 年 月 日 | ||||
