《癌痛规范化治疗》相关管理制度与职责

百色市人民医院

2013年

一、创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度（3-4） 

二、无痛病房合理布置要求 （4）

三、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度（5-6）

四、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度 （6）

五、癌痛病房品管理制度 （7）

六、门诊疼痛患者就诊处理制度 （7-8）

七、癌痛患者宣教制度 （8-9）

八、癌痛患者使用阿片类止痛药物随访制度 （9-10）

九、疑难复杂癌痛患者会诊制度 （10）

十、癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度 （10-11）

十一、患者使用阿片类止痛药品知情同意书  （11-12）

十二、医务科职责 （12）

十三、护理部职责（12-13）

十四、科教科职责（13）

十五、药剂科职责（13）

十六、创建科室科主任职责 （13）

十七、创建科室医生职责 （13-14）

十八、执行癌痛规范化诊疗制度与流程（14）

十九、护士职责（14-15）

二十、执行护理疼痛处理流程（15-16）

一、创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度 

为贯彻落实卫生部关于在全国范围内创建癌痛规范化治疗示范病房方案的通知精神，进一步加强癌痛规范化治疗的整体水平，特制订我院科创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度。 

      1、科室主任是该项目的第一负责人，要对本科室的各种项目按照卫生部标准来进行检查指导。  

2、科室要按照卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准的要求对科室进行硬件及人员等各个方面的配备工作，熟练掌握《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件；医师熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法能够开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。护士熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。

3、建立健全医护人员培训制度并做好培训记录。①建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年接受一次癌痛规范化治疗培训。②编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。  

4、建立癌痛动态评估机制，癌痛患者入院后，医师及护士在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。  

5、落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。  

6、实施癌痛个体化治疗，根据我国国家卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011 版）指南，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。

7、建立癌痛规范化诊疗流程，建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选择治疗方案。力争癌痛患者规范化诊疗率达 100%。  

8、建立疑难复杂癌痛患者会诊制度，建立会诊机制，根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。  

9、建立患者宣教制度。

①建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座每季度至少开展一次、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。

②设有创建“癌痛规范化治疗示范病房“活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容，要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室张贴有关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。 

10、建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。

二、癌痛病房合理布置要求 

（一）病区布置要求  

1、墙面设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”公示栏。  

2、设有疼痛治疗护理知识的教育宣传栏，每季度进行更换。  

3、设立专门的信息公告栏:张贴疼痛患者健康教育的时间及内容安排。  

4、设立专门的宣传资料架:放置疼痛相关知识的宣传资料、科普手册。  

5、利用科室现有的科普宣传电视，设立专门的疼痛宣教时段，定时播放与疼痛相关的影像资料。  

（二）病房布置要求  

1、每个病房内房门后面张贴常用疼痛程度的评估方法。  

2、对于存在癌痛的患者，在其床头挂上印有疼痛程度的评估方法、减轻疼痛的技巧、止痛药物常见副不良反应等的宣传卡片。  

3、在癌痛患者的床头挂上评分卡，简明显示疼痛变化情况。

三、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度

（一）接诊癌痛患者的医师基本要求：  

1、有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格  

2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证  

3、熟练掌握《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》 品临床应用指导原则》 《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件  

4、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法  

5、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法

6、能够开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。  

（二）在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗

的住院医师要求：

     1 、每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；

2、住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证；

 3、熟悉《品和精神药品管理条例》 《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件:  

4、熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。  

5、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。   

（三）无痛病房医师培训制度  

1、肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容:  

2、每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指标之一  

3、每次培训内容参加人员需登记在册， 纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一:  

4、每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。

四、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度 

（一）接诊癌痛患者护士的基本要求:  

1、有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，3年以下的护士应在高年资护士的指导下进行接诊  

2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训  

3、了解《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》文件: 

4、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法 

5、在医生指导下开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并对低年资护士进行指导。 

（二）癌痛病房护士培训制度  

1、肿瘤专科要求每季度开展一次癌痛相关培训，培训内容涉及《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《品临床应用药导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物不良反应的处理、难治性癌痛的诊疗规范等内容  

2、每次培训安排主治以上的高年资医师或主管护师授课，护士应尽可能参加，并有纪录。  

3、每次培训内容纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一  

4、每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。

五、癌痛病房品管理制度 

1、物应专柜双人双锁管理。  

2、物保存分发的各种记录应完整，治疗护士负责管理物，物的记录本应保存 5 年。  

3、物接收时需 2 人共同清点并登记物名称、数量、接受时间、物清点后无误后，立即放入带锁的专柜中，共同签名记录，以备查询。

  4、医生开出医嘱后，才能根据医嘱剂量领取药物，领药时需 2 人同时核对剂量，发放药物，做好记录，并共同签名。  

5、患者出院时，口服及经皮肤给药的物交给患者时需由责任 护士交待用法，并给予患者药物用法用量的书面说明。在给予物的 同时，教会患者或家属填写服药日记，如实记录用药情况及不良反应，以 便下次随诊时医生调节剂量。  

6、常各麻醉针剂需每班交接清点药物的数量及有效期。  

7、口服及经皮肤给药的物出院时由责任护士将剩余药物交给患者，患者及护士共同签字确认。

六、门诊疼痛患者就诊处理制度 

（一）所有肿瘤科门诊就诊的肿瘤患者必须询问疼痛症状的有无。对于有疼痛症状的患者需要详细进行疼痛评分的宣教，并进行疼痛症状的全面评估，评估内容包括:  

1、疼痛病因，疼痛出现时间、持续时间、部位、有无放射、加重或缓解因素、既往是否接受过止痛治疗及其疗效、既往抗肿瘤治疗史  

2、疼痛程度评估，尽可能使用视觉模拟评分法VAS 法和数字分级法NRS法，对于儿童、没有语言交流能力的老年人或存在语言沟通障碍的成年人可采用脸谱法评估:  

3、评估疼痛对患者生活质量产生的影响，包括对患者的心理、躯体功能、日常生活的影响  

4、评估患者的预期生存、体能状况以及疼痛产生的心理、社会、经济和宗教信仰因素，筛查有无抑郁或焦虑，了解患者及其亲属的疼痛认知、止痛治疗的预期目标等。

（二）对疼痛患者进行详细的体格检查，并进行必要的实验室检查和

影像学诊断，并判断是否需要进行恰当的抗肿瘤治疗以协助处理疼痛。  

（三）在疼痛患者随访登记本上进行随访登记并发放疼痛日记。  

（四）所有疼痛评估情况及用药情况需在患者门诊病历上进行详细记录，并进行字迹清晰的签名。  

（五）按照三阶梯疼痛治疗指南进行疼痛治疗，对于初次使用阿片类止痛药物的患者签署知情同意书，并详细告知患者药物使用方法、不良反应及其处理办法和复诊时间，并告知患者疼痛治疗随访专线电话及患者通过随访专线可以获得的疼痛治疗服务内容。  

（六）对于再次就诊的疼痛患者，接诊医师需要再次评估上述 1 中所述的评估内容，并根据疼痛评分判断是否需要调整止痛药物剂量，并对调整内容详细记录在案。

七、癌痛患者宣教制度 

（一）进行癌痛患者教育的医师基本要求  

1、进行课堂癌痛患者宣教活动的医师需有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格进行住院癌痛患者宣教活动医师 5 年以下年资者需至少接受过 6 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上  

2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训: 熟练掌握《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件 

3、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法  

4、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法

（二）进行癌痛患者教育的护士基本要求:  

1、进行课堂癌痛患者宣教活动护士需有 5 年以上肿瘤科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格，进行住院癌痛患者宣教活动护士应至少接受 4 次癌痛规范化护理培训课程，每次培训时间需要在 2 学时以上，并在高年资护士的指导下进行患者教育活动

2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训 ：了解《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件

3、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法5在医生指导下开展癌痛患者疼痛宣教工作。

（三）癌痛患者宣教制度 

1、肿瘤专科层面要求每月开展一次癌痛患者宣教活动，全院层面要求每年开展 2 次癌痛患者宣教活动，每次培训安排主治以上的高年资医师或高年资护士授课，授课学时效作为教学考核内容指标之一住院患者需按流程进行患者教育活动 

2、培训内容涉及癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物不良反应的处理、难治性癌痛的诊疗规范等内容

3、发放患者教育手册和宣传单，对患者及家属开展癌痛治疗及护理相关知识宣教  

4、对创建“癌痛规范化治疗示范病房” 活动进行公示，开辟疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣传内容: 每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗和护理，考核成绩作为年终考核指标之一。

八、癌痛患者使用阿片类止痛药物随访制度 

为积极推行医院倡导的院前、院中、院后板块的全程关护服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使癌痛住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学的技术服务和指导，对于曾在我科接受治疗的癌痛患者建立癌痛患者随访制度。对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛规范化治疗。  

1、所有在我科住院进行癌痛规范化治疗患者离院后需院外继续治疗和定期复诊的患者均在随访范围。  

2、科室应建立癌痛出院病人住院信息登记档案，内容应包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话，癌痛评分及治疗效果、出院随访情况等内容，由病人本次住院期间的主管医师或责任护士负责填写。

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括:了解病人出院后的癌痛评分、治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何进行癌痛评估、如何用药、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。  

4、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，一般每周应随访一次，对于治疗用药不良反应较大、病情较为复杂的病人出院后应随时随访。  

5、负责随访的医务人员应及时将患者疼痛评分变化情况、止痛药物使用剂型和剂量、不良反应的有无及处理情况及时记录，对于疼痛控制不佳、不良反应较严重的情况，随后应立即与患者电话联系，指导后续处理措施。  

6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

九、疑难复杂癌痛患者会诊制度 

1、会诊适应症：按照规范化疼痛处理治疗指南诊治 3 天以上疼痛控制不住，排除人为的不配合用药、止痛药物剂量使用不足的情况下，疼痛仍为中重度疼痛患者。  

2、会诊参与科室：肿瘤科、麻醉科、骨外科、康复科、神经科及相应可能涉及到的相关科室中级职称以上人员。  

3、会诊程序：由主管医生提出并书写会诊单，经科主任批准，向医务处申请组织相关科室参加会诊。  

4、会诊登记及处理：会诊处理意见按院内专家大会诊形式如实记录在所属病区疑难病例会诊登记本上并在患者病历病程中予以记录分析，且需要向患者及家属口头说明会诊讨论意见及结论。  

十、癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度 

1、适应人群：对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。  

2、医务人员必须熟练掌握《品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《品临床应用指导原则》和 《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法，熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法能够开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。  

3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。医务人员在对患者进行癌痛的评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。  

4、在给患者开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者签署知情同意书。如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。

5、知情同意书的保管:住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。

十一、患者使用阿片类止痛药品知情同意书  

为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容：

 （一）患者所拥有的权利： 

1、有在医师、药师指导下获得药品的权利  

2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保存常识的权利  

3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利  

4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 

（ 二）患者及其亲属或者监护人的义务：  

1、遵守相关法律、法规及有关规定  

2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史  

3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院  

4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。

（三）注意事项：

1、阿片类止痛药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。  

2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。患者本人阅读上述内容后意见是:                                         

患者签名:                    身份证号码：                               

家属或受委托人签名:              身份证号码：                           

                                                    年     月      日  

医生签名:                                                          年      月     日

十二、医务科职责： 

1、科主任全面负责管理科室的止痛工作 

2、科主任指派2名骨干医师全面负责科室的癌痛治疗工作，医生需有≥ 5年肿瘤科临床诊疗工作，或≥ 2年疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格 

3、每月需组织科室医护人员学习癌痛处理相关知识（每年不少于12课时）； 

指导与督促示范病房各项工作的执行  

十七、创建科室医生职责： 

1、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法； 

2、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法； 

3、熟悉疼痛治疗辅助用药等相关知识； 

4、能够开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作； 

5、每年至少2次参加有关癌痛治疗进展相关培训或学术研讨； 

6、负责对医院相关医生及新入职医生培训； 

7、协调癌痛治疗的会诊工作。 

十八、执行癌痛规范化诊疗制度与流程：

1、协助科主任做好全科止痛工作，特别是疼痛筛查和止痛护理工作； 

2、督促检查护士对患者的疼痛评估以及不良反应监测，完成有关护理记录； 定期进行患者及陪护的止痛教育。

二十、执行护理疼痛处理流程：

1. 医、护、患三者能进行有效沟通，对镇痛效果及时评价和再处理； 

2. 患者/家属对镇痛效果满意； 

3. 记录及时，准确； 

4. 及时发现不良反应并处理。下载本文