| 高处危险作业审批表（存根） 编号： | |||||
| 作业单位 | 作业名称 | ||||
| 作业内容 | 作业等级 | ||||
| 作业部位 | 危险因素 | ||||
| 作业人员 | 申请人 | ||||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | ||||
| 施工单位项目审核人（签名）： | 施工单位安全部门审核人（签名）： | ||||
| 高处危险作业审批表 编号： | ||||
| 作业单位 | 作业名称 | |||
| 作业内容 | 作业等级 | |||
| 作业部位 | 危险因素 | |||
| 作业人员 | 申请人 | |||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | |||
| 序号 | 主要安全措施 | 确认安全措施符合要求（签名） | ||
| 作业监护人 | 现场负责人 | |||
| 1 | 作业人员安全培训 | |||
| 2 | 个人防护用品正确佩戴及使用 | |||
| 3 | 个人着装规范 | |||
| 4 | 作业环境危险点确认 | |||
| 5 | 作业人员身体条件符合高处作业要求 | |||
| 6 | 1）作业周边必须设警戒线并设专人看护； 2）作业单位专职安全员必须旁站监护。 | |||
| 施工单位项目负责人审核意见： 签名： 日期： 年 月 日 | 施工单位安全部门负责人审核意见： 签名： 日期： 年 月 日 | |||
| 总包项目负责人审批意见： 签名： 日期： 年 月 日 | 总包项目安全负责人审批意见： 签名： 日期： 年 月 日 | |||
2、存根由总包安全部门存档备查。下载本文
