硅芯管道安装单元工程质量评定表 编码：
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||
| 单元工程称，部位 | 评定日期 | 年 月 日 | |||
| 项次 | 工序名称 | 工序质量等级 | |||
| 1 | △材料 | ||||
| 2 | △管道沟(隐蔽工程) | ||||
| 3 | 隧洞内铁件 | ||||
| 4 | △埋式硅芯管敷设(隐蔽工程) | ||||
| 5 | △隧洞内硅芯管敷设(隐蔽工程) | ||||
| 6 | 手孔建筑及工艺 | ||||
| 7 | 硅芯管道防护 | ||||
| 评 定 意 见 | 单元工程质量等级 | ||||
| 工序质量全部合格，主要工序 材料、管道沟及埋式硅 芯管敷设三项质量优良率为 %
| |||||
| 施工单位 年 月 日 | 建设（监理）单位
年 月 日
| ||||
南水北调中线干线一期工程
硅芯管道安装材料工序质量评定表 表：01
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程称，部位 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | 结论 | ||||
| 1 | △硅芯管 | Φ40/33，壁厚3.5mm,允许偏差+0.35 | ||||||
| 2 | △硅芯管连接及堵头 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》2.4硅芯管专用连接头等附件要求 | ||||||
| 3 | 手孔配件 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》2.5.3要求 | ||||||
| 4 | △手孔口圈，上覆或盖板 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》2.5.3要求 | ||||||
| 5 | 砂，石 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》2.5.6参照水利水电工程相关标准要求 | ||||||
| 6 | 隧洞内预埋构件 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》6.4.3要求 | ||||||
| 检验结果 | 共检验 项， 合格 项， 其中优良 项，优良率 % | |||||||
| 评 定 意 见 | 质量等级 | |||||||
| 主要检查项目全部符合《硅芯管道施工技术规程》质量标准，一般检查项目 符合 质量标准。
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| 施工单位
年 月 日 | 建设（监理）单位
年 月 日 | |||||||
南水北调中线干线一期工程
硅芯管道安装隐蔽工程（管道沟）联合验收签证表 表：02
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程称，部位 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | 结论 | ||||
| 1 | 土质、基础的处理 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》6.2地基及基础要求沟底夯实、平整。 | ||||||
| 2 | 回填土 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》7.1 GB50374-2006要求，回填土应保证质量和分层夯实，不得有杂物回填；在管道顶部采用300mm细土回填。 | ||||||
| 3 | 沟槽深度 | 900mm | ||||||
| 4 | 过建筑物的铁件、安装位置及间距 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》2.5钢管与铁件等其它材料 | ||||||
| 检验结果 | 共检验 项， 合格 项，其中优良 项，优良率 % | |||||||
| 联合验收结论 | ||||||||
| 质量等级： | ||||||||
| 施工单位 年 月 日 | 设计单位 年 月 日 | 监理单位 年 月 日 | 建设单位 年 月 日 | |||||
南水北调中线干线一期工程
硅芯管道安装隐蔽工程（硅芯管敷设）联合验收签证表 表：03
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||
| 单元工程称，部位 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | 结论 | ||
| 1 | 沟底排列方式 | 2 | ||||
| 2 | 硅芯管在沟底应平整，顺直 | 平整、顺直 | ||||
| 3 | 石质沟底的处理 | 土质为岩石的地区，挖好沟槽后应回填200mm细砂或细土 | ||||
| 4 | 硅芯管的连接 | 手孔井之间无接头 | ||||
| 5 | 转弯曲率半径应符合规定 | 应符合 GB50374-2006，7.5.5管道铺设 规定要求；弯曲管道的曲率半径不应小于l0m | ||||
| 6 | 硅芯管端口封堵 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》6.3硅芯管的敷设及防护要求 | ||||
| 7 | 与其他地下建筑物或管线间距应符合设计规定 | 应符合 GB50374-2006，8.1.7对防水、防有害气体的内容要求 | ||||
| 检验结果 | 共检验 项， 合格 项。其中优良 项，优良率 % | |||||
| 联合验收结论 | ||||||
| 质量等级： | ||||||
| 施工单位 年 月 日 | 设计单位 年 月 日 | 监理单位 年 月 日 | 建单位设 年 月 日 | |||
南水北调中线干线一期工程
硅芯管道安装隐蔽工程（涵洞内敷设）联合验收签证表 表：04
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||||
| 单元工程称，部位 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | 结论 | |||||
| 1 | 支架上的位置及排列方式 | 应符合 GB50374-2006， | |||||||
| 2 | 绑扎没有遗漏，且硅芯管顺直 | 顺直、10m绑扎一段； | |||||||
| 3 | 隧洞内不得有硅芯管街头 | 不允许有硅芯接头 | |||||||
| 4 | 进出隧洞口的处理及转弯曲率半径应符合规定 | ≥550～600mm | |||||||
| 5 | 硅芯管端口封堵 | 穿越钢管两端采用油麻沥青进行封堵 | |||||||
| 检验结果 | 共检验 项， 合格 项， 其中优良 项，优良率 % | ||||||||
| 联合验收结论 | |||||||||
| 质量等级： | |||||||||
| 施工单位
年 月 日
| 设计单位 年 月 日 | 监理单位
年 月 日
| 建设单位 年 月 日 | ||||||
硅芯管道手孔建筑及工艺质量评定表 表：05
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 单元工程称，部位 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | 结论 | |||
| 1 | 孔基础 | 应符合 GB50374-2006，6.2.人(手)孔、通道的地基与基础 | |||||
| 2 | 孔件安装 | 应符合 GB50374-2006，6.3.4人(手)孔、通道墙体的预埋件孔内部尺寸误差不得大于±1mm | |||||
| 3 | 硅芯管断面规范 | 平直、无毛刺；应符合《硅芯管道施工技术规程》6.4.5硅芯管的敷设注意事项要求 | |||||
| 4 | 几何尺寸规则 | 0.9m×1.2m；1.2m×1.7m | |||||
| 5 | 墙面光滑，平整 | 应符合 GB50374-2006， | |||||
| 6 | 埋深标准 | 1.2m；1.4m | |||||
| 7 | 上覆或口圈安装合理 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》8.0.5硅芯管的敷设注意事项要求 | |||||
| 检验结果 | 共检验 项， 合格 项。 | ||||||
| 评 定 意 见 | 质量等级 | ||||||
| 主要检查项目全部符合《硅芯管道施工技术规程》质量标准，一般检查项目 符合 质量标准。 | |||||||
| 施工单位 年 月 日
| 建设（监理）单位 年 月 日 | ||||||
硅芯管道防护质量评定表 表: 06
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程称，部位 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | 结论 | ||||
| 1 | 铺设钢管 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》6.4.3硅芯管的敷设注意事项要求 | ||||||
| 2 | 铺设砖保护 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》6.3.硅芯管的敷设及防护要求 | ||||||
| 3 | 护坡，堵塞保护 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》6.3.11硅芯管的敷设及防护要求 | ||||||
| 4 | 防雷排流线敷设 | 应符合《硅芯管道施工技术规程》6.3.11.5硅芯管的敷设及防护要求 | ||||||
| 检验结果 | 共检验 项， 合格 项， 其中优良 项，优良率 % | |||||||
| 评 定 意 见 | 质量等级 | |||||||
| 主要检查项目全部符合《硅芯管道施工技术规程》质量标准，一般检查项目 符合 质量标准。 | ||||||||
| 施工单位
年 月 日 | 建设监理单位
年 月 日 | |||||||
硅芯管配盘表 表：07
| 标段： 硅芯管配盘表（编号： ） | |||||
| 日期：2013 年 月 日 编制人： 审核人： 单位：m | |||||
| 盘编号 | 左右岸 | 桩号 | 颜色 | 路由长度 | 备注 |
| 左 | |||||
| 小计 | 连接管或备用管 | ||||
| 右 | |||||
| 小计 | 监测管、连接管或备用管 | ||||
| 左 | |||||
| 小计 | 连接管或备用管 | ||||
| 右 | |||||
| 小计 | 监测管、连接管或备用管 | ||||
| 左 | |||||
| 小计 | 连接管或备用管 | ||||
| 右 | |||||
| 合计 |
