申 请 书
申请单位：（盖章）
申请日期： 年 月 日
联系人： 联系电话：
受理单位：
受理人：
受理日期： 年 月 日
检测单位：
检测时间： 年 月 日
检查验收单位：
检查验收时间： 年 月 日
发证时间： 年 月 日
许可证号：SYXK(吉) -
填 报 说 明
1、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。
2、同一单位不在同一地点或不同级别的实验动物设施，需分别申领许可证。
3、新建或改建设施需在试运行后正式启动之前申领许可证。
4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
（1）所用实验动物来自有许可证单位的证明（与动物来源单位的协议等）；
（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
（3）无主管部门的法人民营企业应有工商营业执照复印件并加盖单位公章；
（4）申请单位如为非法人单位，法人一栏可填写法人委托的负责人（但应有法人单位证明）；
（5）设施平面图复印件；
（6）其它相关证明材料。（见国家和省《实验动物许可证管理办法》等有关规定）
5、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
6、空格不够填写时，可另附加页。
7、本申请书同样适用于增加适用范围。
1.单位基本情况
| 单位名称 | |||||
| 单位地址 | 邮政编码 | ||||
| 法人代表 | 联系人 | 联系电话 | |||
| 设施地址 | 动物设施负责人 | ||||
2.1一般动物实验设施
| 设施类别 | 主要动物实验科目及所用动物品种 | 设施面积（㎡） |
| 设施类别 | 主要动物实验科目及所用动物品种 | 设施面积（㎡） |
3.1主要人员（包括设施管理、动物饲养、动物实验人员等）
| 人员总数 | 专业培训人数 | 有证人数 | 待人数 | |
| 设施管理人员 | ||||
| 动物饲养人员 | ||||
| 动物实验人员 | ||||
| 设施维护人员 | ||||
| 合 计 |
3.2主要仪器设备
| 仪器设备 | 数量 | 运行情况 |
文件目录：（文件内容交电子版）
附件1
实验动物部门主要负责人简历表
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||
| 文化程度 | 职 务 | 职 称 | |||
| 所学专业 | 毕业院校 | 毕业时间 | |||
| 工作简历及特长： | |||||
实 验 动 物 工 作 人 员 一 览 表
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历 | 职务 | 职称 | 所学专业 | 主要工作 | 岗位证书号 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
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| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
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| 9 | |||||||||
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