填表日期：
| 企业名称 | 类别 | □器械生产企业 | |||
| 企业地址 | □器械经营企业 | ||||
| 许可证号 | 到期期限 | ||||
| 执照注册号 | 注册资金 | ||||
| 经营或生产范围 | 经营方式 | ||||
| 拟供应品种 | |||||
| 法定代表人 | 传真 | ||||
| 联系人 | 联系电话 | ||||
| 销售人员 | 身份证号 | ||||
| 对该企业 的资信调查情况 （规模、信誉等） | 税务登记证号码：有 □ 无 □ 企 业 规 模：一般纳税人 □ 小规模纳税人 □ 医疗器械抽查情况：未被抽查□ 被抽查无不合格□ 抽查不合格 次 重大质量事故：无 □ 有 □ （ 次） 经办人签名： 日期： | ||||
| 业务部意见 | 该企业质量信誉好 该企业品种齐全 该企业供货能力强 该企业产品市场需求大 该企业有我公司所需品种 该企业产品价格有优势 签名： 日期： | ||||
| 质管部意见 | 实地考察：不需要 □ 需要 □（考察时间： ） | ||||
| 该企业证照资料符合规定，经审核合格。 该企业证照资料不符合规定，经审核不合格。 签名： 日期： | |||||
| 财务部意见 | 该企业财务相关资料符合规定，经审核合格。 该企业财务相关资料不符合规定，经审核不合格。 签名： 日期： | ||||
| 质量负责人意见 | 审核合格。 审核不合格。 签名： 日期： | ||||
| 总经理意见 | 同意作为供货方。 不同意作为供货方。 签名： 日期： | ||||
