1、患者健康教育覆盖率100% 

2、急救仪器、药品、物品完好率100% 

3、消毒隔离合格率100% 

4、药品管理合格率≥95% 

5、医疗文书书写合格率≥95% 

6、核心制度知晓率≥90% 

7、三基三严考核合格率100% 

8、患者对医务人员服务满意度≥98% 

9、年计划达标率100% 

10、无菌物品合格率100% 

11、科室绩效考核方案知晓率≥80% 

12、手卫生依从性≥95% 

13、主动报告医疗安全不良事故、院感爆发处理上报流程知晓率100%

14、职业暴露处理上报流程知晓率100% 

15、消毒登记监测合格率100% 

16、年事故发生率为0 

17、门诊住院登记完整率100% 

18、传染病报告及时率100% 

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年7月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：应急演练

存在问题

1.医护人员缺乏对突发事件防范意识，对于停水、停电、火灾的应急，处理能力明显不足。

2.对于专科护理突发事件，年资高的护理人员能自如处理，低年资对突发事件的应急处理不熟悉。

3.少数医护人员演练中紧张忙乱，技术操作不够规范、娴熟，在环节和流程中不能完全做到稳、准、快。

整改措施

1.修定适合本科室各项应急处理流程，让各项应急事件的处理有据可依，将所有的流程资料整理归档，在各项突发事件处理流程文件完善后，组织全科医护人员学习应急处理理论知识，在掌握应对各项突发事件理论知识基础上，再进行相关应急演练和专科操作练习，并在学习训练中不断修正应急流程。

2.依据归档的应急处理流程，制定评分标准，每月对所培训内容进行考核，记录在考核中存在问题，充分提前医护人员在操作过程中所提出意见，结合相关操作规程综合分析，适当修正所制定应急流程。

3.进一步强化理论知识对情景演习、专科操作的支持，实现从情景演习、专科操作到处理临床应急事件的无缝过度，通过严格培训、模拟演习和考核，使医护人员急救技能从理论到实际应用的转变，有效规范医护人员应对突发事件的行为，确保应急反应速度和反应能力。

效果评价

通过应急演练，为医护人员提供发挥才能的平台，促进了医护人员人才梯队建设，大大提高了全科医护人员对突发事件防范意识和处理能力。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：血透病历书写

存在问题

1.健康教育单缺少；

2.大部分病历缺少每半年一次胸片以及心超检查（二级医院评审细则检查里有明确规定）；

3.透析记录单记录字迹潦草无法辨明、患者年龄出错，干体重大部分未记录；

4.缺少医生护士以及核对者的签名；

5.血压下降后通过处理后无医嘱以及病情的描述；

6.透析记录单生命体征等记录不全，如：血压记录次数不够；

7.病人下机后体重未记录；

8.临时急诊患者的透析记录单缺少核对，缺少处理内容；

9.临时医嘱单漏签名。

原因分析

1.法律观念淡薄，对可能引发的纠纷认识不足，只注重技术操作而忽视书写；

2.临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小

异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理；

3.个别医护人员责任心不强，容易忽略某些重要信息；

4.医护沟通不及时，造成记录不全；

5.没有完善病历规范化标准以及考核评分标准，质控力度不够。

整改措施

1.当班的医生护士必须认真对待透析记录单中的每一项记录，透

析结束收回病历进行电脑登记以前进一步检查以发现漏项，及时补回后才能把病历放回病历车。

2.实行三级管理。由当班医生和管床护士、护士长、质控员三级管理。当班医生和管床护士把好书写关，护士长把好全科病历关，质控员每月检查把好质量关，尤其强调当班医生和管床护士的自查，从而减少

透析病历带着问题归档。

3.定期在科室学习《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》，每个医护人员要对病历潜在的法律问题进行分析讨论，提高医护人员的法律意识，在为病人提供优质医疗服务的同时保护自身的合法权益，降

低职业风险。 

4.加强专业知识学习，及时分辨病情及时处理，提高临床的抢救能力以及准确书写水平，并强调医护的沟通，以保证医护记录的一致性。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年9月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：医院感染

检查结果

工作亮点：血透预检分诊处对出入本院人员的询问及登记详细、到位，包括对人员的呼吸道症状和流行病学史等内容的逐一询问；预检台消毒物品齐全，消毒记录登记完整；督促患者勤洗手，严格执行手卫生；利用信息化技术每日监测员工及陪护人员，对员工体温均详细登记；全员风险教育及防控新冠知识培训完善，进行突发情况演练；医疗废物分类收集、交接运送、暂存及处置登记完整，转运通道设计合理；防护设备齐全准备齐全；设有应急疑似病人的专门隔离透析区及转运路线；护士都能掌握空气、物表、透析液、透析用水等细菌监测方法；护理人员较好掌握消毒液的配制方法及空气消毒机的使用方法，并做好记录。

存在问题

1.无菌观念差，废液袋倒挂，消毒液加盖不严，瓶体较脏。

2.操作不规范，回血下机时由患者按压未经处理的内瘘穿刺部位，使用后穿刺针裸针放置，存在职业暴露的危险，阳性区治疗车、血压计未固定，没有标识。

3.手卫生不到位，一双手套戴到底，手套上有明显血迹，未更换而是用快速手消，不更换手套。在整个操作过程忽视洗手，同时医务人员存在共用防护用品现象。如诊治完一个患者进行下一个患者治疗或开始另一项诊疗操作时未更换防护用品并洗手或手消毒。如果周围机器响或患者有问题发生，没有脱下手套，即使脱下手套未用快速手消，就直接接触患者，难以做到一人一清洗一消毒。

4.垃圾分类不清，混放。

5.水处理机反渗膜更换不及时。

6.透析室虽设置患者通道、医务人员通道、污物通道，少数医护人员为了方面自身工作，医务人员通道和患者通道交叉共用，清洁区、污染区分区不明，透析区内患者及家属随意走动。覆盖穿刺点纱布未按无菌操作规范执行，纱布污染，两联瓶及消毒缸取用一直敞开。

7.消毒不彻底：透析大厅通风换气差，透析机21台，一天透析患者近40人，同一张床每天可更换 2～3人，室内空气、物体表面污染，两班之间对患者可重复使用的设备如透析机的每台消毒及床表面的消毒、透析用水管路的消毒、环境、治疗车台面、床不能及时消毒或消毒方法不正确，未做消毒剂残留量检测，也未用测试纸确认有无残留消毒液。终末消毒无法落实，只有下机后才能做一次终末处理。血透机内部只是在每天所有透析结束后才消毒。

8.院感知识缺乏，从业人员基础知识薄弱，提问卫生部《血液化标准操作规程( 2012版)》相关知识，回答不全面。 

整改措施

1.规范管理

①环境管理：透析室内保持清洁整齐、空气新鲜。室内配备空气消毒设施，每日进行空气消毒。地面及室内桌、椅、床头柜等每日用清水拖擦2次，机器保持清洁，必要时用75% 乙醇擦拭。有污染时随时擦拭消毒。水龙头、水池用清水擦拭，保持清洁。拖把分开使用。 

②人员管理：透析室只允许本室工作人员出入，非透析室工作人员不得入内。工作人员进入透析室应穿专用工作服，戴工作帽、口罩、换鞋。备有外出工作服、鞋，进出应更衣、换鞋。透析室内禁止进餐或吸烟。工作人员操作时注意消毒隔离，加强自身防护。加强保洁员的管理，保洁员的医院感染管理是控制医院感染的重要环节，应引起高度重视，加大人力、物力、财力的投入。 

2.加强消毒隔离制度落实，给患者做透析操作时，应严格无菌技术。各种无菌治疗盘内物品及治疗包、无菌钳等按治疗室消毒隔离制度执行。阳性患者用物贴上标签，注明日期并按规定的方法进行清洁消毒和灭菌。传染病患者透析应在隔离透析室进行，固定床位、专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊患者应专机透析。加强透析液制备过程的质量监测并有记录。对透析中出现发热反应的患者，必要时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。 

3.加大培训力度，组织学习医院感染管理的相关知识，进一步落实医护人员《血液净化标准操作规范2012年》《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》《医院消毒卫生标准》《消毒技术规范等》等学习。

科室医疗质量安全活动记录

一、工作量汇总

基本信息：病人总数人次.

本季度透析并发症为透析低血压，透析高血压，肌肉痉挛，管路凝血，与上季度前四位透析并发症例数相同。且本季度血透患者相关检验指标完成率及达标率不理想，血钙及血清铁蛋白控制率不理想。

存在问题：

1.部分患者依从性差，少数反复发生透析低血压的透析患未听从医护人员的建议调整干体重，未听从医师建议服用升压药物。

2.少数新入透析患者饮食烹饪方法不对，部分患者坚果摄入较多，磷的摄入过多，部分患者服用调整钙磷药物不及时、不规范，患者对钙磷紊乱危害认识不到位；患者不了解相关指标增高对身体的长期危害

3.我院非含钙磷结合剂需要自费，影响患者的服药依从性；管路凝血与许多首次透析及有出血症状患者透析过程无肝素透析及低剂量肝素相关，且部分患者心功能差，血透通路血流量需予以低剂量运行。

4.部分外院转入的透析患者，延续院外的不良生活习惯，不按时监测，复查，对血压、钙磷的关注度低，未及时监测血压，服药时间随意，超滤量大，引起血压波动，钙磷不达标。

5.本季度天气变化大，部分患者出现感冒甚至肺部感染、心衰，透析干体重下降，亦引起血压的波动，影响透析超滤量，未达到真实干体重，以至于肌肉痉挛

6.透析患者的透析低血压，透析高血压，肌肉痉挛是我科质控难点，加之医保的相关，透析患者的自费费用大，较多患者承受不起降磷药物及静脉铁剂，影响肾性骨病的控制及贫血的纠正，以至血磷及血清铁蛋白达标率低

整改措施：

1.健康教育是关键，加强疾病相关知识及健康知识宣教，进行个体化健康教育。

2.准确评估干体重，避免超滤过多、过少，必要时引进人体成分测量仪以客观评估干体重

3.针对管路凝血需严格核心制度的执行，加强工作责任心，注重工作细节，加强护理，建立优质血管通路。

4.加强健康宣教，让患者了解肾性骨病的危害，以促使患者积极主动的要求自己血钙、血磷、血清铁蛋白达标。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：医疗安全

存在问题

1．血透护士普遍工作年限较短，工作经验不足，对专业知识不够熟悉，技术操作不够娴熟，对患者出现或可能出现的危象无法及时发现，缺乏必要的应急管理能力。

2．少数护士缺乏服务意识与职业理念，使得护士与患者之间未能建立有效沟通桥梁，工作中缺乏换位思考和护患沟通技巧以及预见差错的能力，对于患者的需求无法准确了解。

3.法律意识较为薄弱，未能正确认识工作中存在的潜在法律问题，医护人员综合素质、执行法律法规的能力以及落实规章制度的能力不足，遇到护患纠纷事件无法有效解决。透析治疗前未能如实告知患者风险、并发症，血液灌流、抗凝治疗患者及家属未及时签署知情同意书。 

2.护士的专科操作技能及综合应急处理能力存在缺陷

①血透室是高危科室，血液透析治疗的风险很大，护理队伍年轻化，护理及操作经验不足，安全防范意识不强，对可能发生的护理安全问题缺乏判断处理能力。 

②医护人员专科操作技能有待提高：血液透析治疗需根据病人的实际情况选择建立合适的血液通路，如颈内静脉置管、动静脉内瘘、动静脉直接穿刺，穿刺技术要求高、难度大，操作技术不熟练易给病人造成不必要的痛苦，如血肿、动脉瘤、出血及感染等，仪器设备的操作技能及机器故障的应急处理也会直接影响到病人的心理状态。 

③颈内静脉置管护理：患者置管处皮肤管口周围易发生感染，颈内静脉粗大，一旦发生血行感染，患者将有生命危险。护士更换敷料时动作不轻柔或操作不仔细造成脱管。血液透析中肝素用量不当，导致置管处出血。封管用的肝素量不够，或封管方法不正确易使导管堵塞，影响患者的治疗，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的经济负担。 

3.血液透析过程中遇到停水、停电、机器故障、管路滑脱等突发事件，护士的专科技能及综合素质在此可充分显现，临床经验的积累需要时间，需要更多的实际工作体验，方能做到从容应对突发事件。

整改措施

1.加强法律知识学习，树立安全防范意识：定期组织护士学习有关法律、法规，提高护理人员的法律意识。使护士在实际工作中懂法、守法，谨言慎行，自觉提高自身修养，注重自我防护。通过典型案例对护士进行法制教育，防范于未然。 

2.严格执行规章制度：规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准、准则。经常组织护士学习查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、血液透析器复用操作规范及突发事件的应急处理预案等规章制度，使护士在工作中自觉地严格执行各项规章制度，杜绝差错事故的发生。 

3.加强护理管理，确保护理安全：为了提高患者透析质量，给患者创造安全、优质的护理服务，护士长按照质量考评标准，有目标、有重点的进行考核，对血液透析过程中患者及家属担心的问题及时做好沟通与宣教，不满意的问题进行分析整改。 

4.对护理规章制度落实情况应定期检查，定期进行安全讲评，认真落实基础质量、把好环节质量，对血透室的护士要相对固定，杜绝护理不良事件及纠纷的发生。对血液透析器尽量不复用，一旦复用必须严格检查签字登记管理，复用次数不能超过规定范围，已消毒和未消毒的透析器必须分开、定点放置。严格执行卫生部消毒技术规范。 

5.加强业务学习，提高专业技能：组织护士学习业务知识，训练提高专业技能，做到技术精湛，精益求精。要求护士在执行任何护理操作过程中严格执行技术操作规程，严格无菌技术操作规范；对病人的血管条件进行评估，尽量做到穿刺一针见血，避免反复穿刺，防止血肿、出血；针对专业发展，学习新技术，学习新的护理方法及护理理念，熟练掌握各种仪器设备的使用方法，及时处理机器故障。掌握常见突发事件的应急预案与处理流程。

6.强化风险评估培训  （1）对于各种我们能预见的风险，制定相应的应急预案，要求护理人员熟练掌握，并采用经常提问的办法，督促护理人员坚持学习、掌握并能够在风险发生时应用自如。（2）组织护理人员积极参加医院组织的相关卫生法律法规学习，科室每月底的护理会议都要从《护士条例》、《医疗事故处理条例》以及护理核心制度中挑选部分内容进行学习，以达到经常督促，不断提高护理人员的法律意识。(3)加强核心制度的学习和落实：查对制度、交制度、抢救制度等都是保证病人医疗安全行之有效的制度。

透析过程中的安全管理 透析开始前首先检查机器是否通过自检程序, 检查透析 液浓度、温度是否在正常范围, 透析管路是否正确、紧密, 脱水 量及治疗时间设置是否正确。 核对患者姓名、透析器型号、消 毒有效期, 根据患者病情变更透析条件 (合适的体重、透析时 间、血流量、抗凝药物的种类和剂量等 ) 。 透析开始时, 再次 确认透析变更条件、各种设定值及监测装置, 进一步确认动、 静脉穿刺针位置。 透析过程中, 定时监测各种治疗参数, 严密 观察生命体征变化及有无透析并发症的发生, 定时监测血压, 注意穿刺部位有无出血, 管路有无打折、松脱等。 透析结束 时, 用生理盐水回血, 回血速度应慢 ( <100 ml/min), 以免因 回血速度过快而引起心衰。 透析结束拔针后防止发生出血, 压迫穿刺点应准确, 压迫时间要适当, 并及时观察是否有出血 发生。 患者离开透析室前, 应再次检查穿刺部位有无出血, 不 要让患者立即站起以免引起直立性低血压而发生不适。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：健康教育

存在问题

1.对病情评估不全面专科知识缺乏，健康教育工作未能做到有的放矢,有始有终,教育目标不明确,层次不清楚、重点不突出,未能体现教育的连续性和系统性。

2.责任护士未进行健教育评价,不能了解患者健康知识掌握程度,当患者对所学的内容出现淡忘模糊,尤其是错误时,未及时进行补充, 强化和纠正,以确定学习的效果

3.在患者健康教育方式上,以单纯灌输式的单向交流为主，缺乏使患者由一个知识的接受者转化为教育的接受者、执行者和评价者。忽视健康教育的双向性。

4.健康教育的方法、方式欠科学性和合理性。透析患者及家属只是被动的命令式接受而缺乏主动性，在健康教育时只是进行集体宣讲而缺乏具体的个体指导性，教育的间隔时间有些长，使患者不能做到耳边“警钟长鸣”。如高龄患者接受能力相对较低，反应迟钝，对疾病严重性认识不足。年轻患者在度过生理和心理危机后，部分人掉以轻心，尤其在饮食进水方面控制能力较差。个别患者遵医行为过度，什么也不敢吃。

5.医护人员与患者交往中主动性和主导性不足，在健康教育的过程中不能发挥积极主动性。病人被动参与疾病管理，缺乏积极性，患者不能从健康教育过程中获取健康知识并对自身疾病有更好了解，如透析患者不遵守医嘱，自行决定每周透析治疗次数，每次透析时间长短，每次透析脱水量，饮水不控制，饮食不合理，生活起居不规律，不按医嘱要求服药，身体出现异常不主动就医。

6.患者及家属的个人文化程度的不同，对健康教育的内容理解不一，对健康教育内容的重视程度不一。

整改措施

1.透析前1周,进行血透前访视,针对患者的心理问题,做好耐心细致的解释工作,以消除患者恐惧感; 

2.首次透析需向患者介绍疾病发展过程,血液透析治疗的目的,使其尽快熟悉透析过程中、透析后、透析间期应注意的事项,增加自我保健知识,积极配合治疗; 

3.进入常规透析阶段,结合不同的病情、病因、 心理情况进行因人而异的有针对 性的分阶段地宜教,使患者逐步接受,达到预期目标。

4.个体化健康教育应根据教育对象对相关知识了解和掌握情况、需求状况以及年龄、病情、学习能力和兴趣，采用针对性的、形式多样的教育，以提高健康教育效果。因健康教育效果与诱导期患者的年龄、文化水平、精神因素、接受能力不同，具体实施时必须因人而异，宣教时注意内容简短、重点突出、通俗易懂，具有爱心、耐心、同情心，健康教育计划根据患者病情变化而不断补充和修正。

5.健康教育内容：①采用通俗易懂语言，介绍肾脏病发展过程、治疗方法、血液透析目的及注意事项②动静脉内漏及深静脉置管自我护理③强化患者对水盐进行有效控制④指导患者进行充分血液透析 ⑤如何保护残余肾功能⑥维持性血液透析患者控制血压的重要性⑦对患者进行饮食指导、用药指导⑧运动与休息⑨采取各种措施积极预防并发症发生

6.针对患者个人情况提供具体指导，提高患者家及家属对健康教育的重视性，提高患者及家属在日常生活中遇到相关问题的解决性。

效果评价

1.提高了患者生活质量，患者从以往对疾病的一知半解或一无所知变成对疾病的病因、治疗及保健等知识有了相当的了解,有效降低了患者的紧张、焦虑程度，减少了并发症的发生并提高了患者的生活质量，患者对护理工作的满意度显著提高。 

2.提高了护士整体素质，护士在整个教育过程中起到教育、指导、评价的作用,激发了护士的学习热情,学习由被动变主动,并学以致用, 不断总结实施管理中的经验,使管理工作更加正规化、制度化。 

3.尚需完善的问题，护理人员健康教育水平参差不齐,以及经验有限, 仍是今后健康教育中需要解决的问题,对预期目标未实现查找原因,进入下一轮循环。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：1、医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2、透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3、医疗废物处理情况。4、消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。检查结果：科室人员均重视医院感染管理工作，能按规范操作，能较好掌握标准的洗手法；护士都能掌握空气、物表、透析液、透析用水等细菌监测方法。按规定处理医疗废物；较好掌握消毒液的配制方法及空气消毒机的使用方法。并做好记录。

存在问题

1、医护人员无菌操作意识不强，如戴手套前及摘手套后未洗手；洗手时间未达标。

2、在连接静脉端的管路时，静脉端有小量气泡，至使又重新排气。静脉端在空气中暴露时间过长，增加污染机会。

3、消毒液配制后未及时用试纸测试浓度；止血带、止血钳使用后未及时浸泡消毒。 

4、生活垃圾、医疗垃圾分类清。个别生活垃圾内有医用棉签。 

改进措施： 

检查中发现的不足当时和医务人员反馈，能改正的立即改正；如洗手方面：科室负责人当场示范洗手方法，指导其他医护人员操作，直到合格；医疗废物分类：科室培训学习相关知识，工作中认真负责，按规定分类，护士长严格把关。不能马上改进的，通过科室学习、培训，持续改进，感染科每月不定期进行督导检查。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：

存在问题

1.医护人员对医院感染及其危害性未能引起足够重视

2.未能有效严格执行无菌操作以及消毒隔离制度

3.医护人员手卫生不规范

4.血透室人员进出控制不严格。

5.医务人员对患者进行治疗或护理操作时医疗护理常规和诊疗技术操作不规范，未严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》，医务人员感染监测及防范意识淡漠，在诊疗过程中执行标准操作预防措施不到位。

6.持续质量改进措施落实不到位，科内质控小组未能发挥作用，发现问题不能及时分析原因及定期对血液透析质量进行评估，持续质量改进措施落实监督不到位。

整改措施：

1.按照相关规定及要求将血透室合理划分为区、半区以及非区，各区域均配备专门治疗用品，护理人员配置相对固定。对普通病患以及感染病患严格隔离。

2.重视对环境以及血液透析系统的监测，定期对透析液以及透析用水等进行细菌培养，并开展透析液内毒素检验。定期对软水硬度以及游离氯进行检验。按照血透室相关要求对反渗机以及管路进行有效的消毒冲洗，并对管路中残余酸的量进行检验记录。每次透析结束后应对透析机以及治疗桌等进行消毒，若有严重污染则应使用1000mg/L含氯消毒剂进行消毒。定期使用空气消毒机、紫外线灯对病室进行消毒。对特殊感染病患污染过的环境则应使用浓度为16%的过氧乙酸进行熏蒸消毒，2h后开窗通风。严格探视人员。

3.强化医护人员个人防护管理，血透室医护人员要进行定期体检，并建立完善的健康档案，医护人员要配备专门的防护用品，如隔离衣、口罩以及手套等等。强化手卫生规范，医护人员要在接触患者前后洗手或使用手消毒剂，在接触病患或可能被污染的物体时应佩戴手套，离开透析室时应将手套脱下。在清洗不同病患、清洗不同机器时应洗手并更换手套。接触患者黏膜、破损皮肤或血液、体液前后要使用手消毒剂擦手。

4.做好传染病病原微生物监测，第一次来院透析的病患应在进行治疗前进行相关检查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等等。长期透析治疗的病患要每间隔6个月进行一次检查，并做好相应记录。对存在无法解释肝脏转氨酶异常升高者应做好HBV-DNA以及HCV-RNA定量检查。5.制定相应的考核标准，监督血液透析室医院感染控制情况，发现问题并及时提出相应改进对策，定期对血液透析室各项标准操作流程进行考核及评估，对考核所发现的问题要及时解决，并在之后评估整改效果，以便不断提高工作水平。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：

1.科室建立了质控小组，但未落实质量控制小组职责。

2.少数护理人员监测采样方法未掌握。

3.日常维护记录数据不准确。

4.血透机物表环境监测不达标。

5.部分医务人员手卫生监测不达标。

6.医疗废物分类不清。

7.传染性疾病筛查不及时。

整改措施

1.深入开展科室医护人员培训，组织科室人员学习医疗废物处置流程和分类，手卫生基础知识，环境消毒方法，内毒素及化学污染物采样流程和方法，消毒液监测方法，并掌握各个环节质量控制标准。

2.定期考核科室人员，让医务人员知道血透室院内感染防控概念，防控措施，消毒液监测意义，各种采样方法，加强手卫生依从性，严格遵守操作流程。

3.护士长、质控小组成员不定期对各班职责落实进行督导检查，终末质量是否达标。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日              主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：血透监测与质控

存在问题

1.没有按时完成检测

2.监测方法不正确

3.不会判断结果

4.未及时分析检测

5.结果不合格，未及时复测

整改措施

1.监测的范围；Ⅰ类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部（符合GB5033的要求）和其他洁净场所（空气中的细菌菌落数≤4cfu/(30min*直径9cm平皿）。Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min*直径9cm平皿）。Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min*直径9cm平皿）。Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、治疗、换药等）；感染性疾病科门诊和病区。空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min*直径9cm平皿） 

2.环境卫生学检测时间：Ⅰ、Ⅱ类环境每月一次。Ⅲ、Ⅳ类环境每季度一次。当医院有感染流行，怀疑与医院感染流行病学因素有关时，及时进行检测。

3.环境卫生学检测标准：空气：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类环境≤150cuf∕m³；物体表面：Ⅰ、Ⅱ类环境≤5cuf∕㎝²；Ⅲ、Ⅳ类环境≤10cuf∕㎝²；无菌物品不得检出细菌。手卫生:洗手及手消毒后≤10cuf∕㎝²，

4.血液透析室环境和物品消毒:透析治疗室和透析准备室应当每日进行空气消毒；应采用自然通风（动态消毒机），不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换；每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行消毒。血液透析中心（室）环境与物体表面，应保持清洁、干燥，每次透析结束后应进行消毒，遇明显污染时应随时清洁与消毒。地面和物体表面消毒 可采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，作用30min。物体表面消毒也可用1000mg/L复合季铵盐类消毒液擦拭消毒。当地面和物体表面受到大量液体污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁消毒。血液透析中心（室）空气净化方法应遵循《医院空气净化标准》。每次透析结束应更换床单、被套及枕套。医疗废物的处置应符合《医疗废物分类目录》和《医疗废物管理条例》要求。

血透室医疗质量与安全管理小组会议记录

会议时间：2021年8月26日             主持人：

记录人：                               地点：

参会人员：

会议主题：1、物品的规范化管理（危险品的管理）；2、消毒隔离：标准预防措施的落实，手卫生执行率使用合格率检查 3、医疗废物管理；

质控结果：考核合格率100%（14/14）;查对落实率100%（15/15）；手卫生执行率97.05%/(38/40)；专科技术操作合格率100%（15/15）；医疗废物处理流程知晓率100%(20/20)；

存在问题

一、物品管理：      

1、对危险品种知晓不全面：次氯酸钠。

2、提问输血查对制度遗漏储血号。

3、治疗室个别物品仍有混放或不按规定放置现象发生。

二、消毒隔离方面：

1、个别护理人员操作时手卫生依从性较差，为一名患者测血压后未洗手或手消即为另一名患者测血压。 

2、擦拭机器的抹布数量不足。

三、技术操作：本月专科技术“血液透析滤过”进行抽考，年轻护理人员操作不熟练、不规范。

主要问题有：

1、未将补液装置安装到位。

2、未核对透析管路型号。

3、未调整有效血流量。

原因分析: 

1、监管不到位。

2、透析患者长期治疗占大多数，护理人员自认为对患者熟悉，治疗时查对意识薄弱。 

3、个别人员消毒隔离意识及洗手依从性差。

4、部分年轻护理人员血液透析滤过单独操作较少，专业知识掌握欠缺。

5、病区存在化学危险物品较多，近期在C区，机器消毒使用专用消毒剂消毒，接触其他消毒剂的机会较少。

整改措施

1.预防交叉感染，患者进入透析室必须换专用的拖鞋、衣服,谢绝陪人及闲杂人员入室,保持透析室整洁,避免感染及交叉感染。透析室每天进行紫外线消毒一次,用健之素消毒水拖地两次。由专人每月进行透析室空气细菌培养和透析液细菌培养,菌落数不超过100 cuf/ml。患者按有无肝炎感染分室透析,透析器注明姓名及日期,专人使用, 透析管道一次性使用,透析器按有无肝炎感染分室清洗,严格消毒。长期透析患者由于身体状况差,抵抗力低,容易感染,故应注意保暖,避免去人口密集、空气污浊的公共场所。尿毒症患者容易引起皮肤瘙痒, 应保持皮肤干净、整洁,告知患者避免抓破皮肤引起感染,做好卧床患者的皮肤护理,避免发生褥疮。 

2.规律血液透析，由专人根据患者病情、透析次数及体重等预先排好患者两周的透析时间。长期透析者需严格按照表格上的规定时间按时透析,无医生批准不得随意改动透析时间或减少透析次数,以保证患者接受系统的透析治疗,同时也避免了管理的混乱。

3.饮食管理，饮食疗法是提高维持性血液透析患者存活率的关键,制订《透析患者饮食需知》,要求患者及家属认真学习,了解及时补充营养与控制饮食的重要。 ①严格控制液体的摄入，摄入的水分为残余尿量为700ml, 两次透析之间的体重增加以2～3kg为度,每次透析脱水不应超过基础体重的5%,以减少并发症的发生。选择性地摄入电解质。由于透析患者没有排泄代谢废物的功能,易致电解质紊乱,引起低血钙、高血磷、高血钾。患者必须避免进食含钾高的食物,如冬菇、海产品、香蕉、柑橙等,多吃含钙高、维生素丰富的食物。 ②补充适量的蛋白质，指导患者应多食优质动物蛋白,如牛奶、瘦肉等, 每天进食蛋白质应为1～ 1.5g/kg。

4.健康教育的质量控制，根据健康教育需求,制订健康教育计划,按计划每月发放各种内容的宣传单和出专栏及召开患者工体会。组织患者及家属听医学知识讲座,以丰富患者的医学知识及提高其自我护理意识,尽量促进其患者角色转化。健康教育穿插于整个护理过程中,当患者遇到问题医护人员随时向他们讲解有关知识。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：

存在问题

2.骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常;

3.血管或其他软组织钙化

4.血透患者由于病程长、医疗费用高以及每次内瘘穿刺带来的身体不适，常常出现恐惧、焦虑、烦躁等心理，影响机体内分泌失调，加重骨矿物质代谢异常，加重肾性骨病的进展。

5.维持性血液透析患者饮餐不遵医嘱

整改措施

1.做好患者心理疏导，帮助患者了解CKD-MBD的相关知识，认识其重要性使其保持乐观、积极向上的生活态度。

2.饮食指导：包括饮食的原则、饮食的技巧及饮食坚持;①饮食原则方面：充足的热量、优质蛋白、低盐低钾、高钙低磷和低胆固醇饮食，同时注意铁、锌和水溶性维生素的摄入以及控制水分的摄入。②饮食技巧方面：改善烹调方法，肉及鱼类先水煮弃汤后再烹饪;焯水加工可使食物中磷含量减少。③饮食坚持方面：CKD-MBD治疗及预防贵在坚持，再坚持，而饮食原则的坚持尤为重要。

3.用药指导：患者钙剂及磷结合剂都是服用维D钙咀嚼片，服用该药时应避免空腹，需混在食物中服用（餐中嚼服）;服用活性维生素D3时：①指导患者宜睡前服用。②高钙血症，识别高钙血症的症状。③骨化三醇能增加血无机磷水平。④服用活性维生素D3药物时必须随访钙磷和iPTH数值，当iPTH小于150pg/ml甚至小于100pg/ml或出现高钙血症时，必须考虑停药。

4.充分透析：每周3次，每次4小时的充分透析，并使用高通量透析器，保证患者透析的充分性。

5.运动指导：包括运动的好处、运动的选择及运动时的注意事项。①运动的好处：可以改善CKD-MBD患者的免疫能力，预防冠状动脉、呼吸及代谢系统疾病，稳定及改善血压;提高睡眠质量，缓解不良情绪，预防肌肉衰退及劳损，减缓骨骼老化。②运动的选择：如每天散步，打太极拳等，但应该避免剧烈运动。运动的注意事项：当患者出现行走困难时，鼓励其克服心理障碍，尽早使用拐杖、轮椅等医疗器械，避免发生跌倒及骨折。

6.定期指标监测追踪护理：每季度抽血化验结果及时告知患者，密切与医生沟通，医护合作，及时给予患者调整药物。尤其调整药物量或类型时，监测的时机及结果应跟患者及医生做好配合，根据患者iPTH的水平进行药物调整的过程。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：遵从医嘱差

存在问题

1.健康知识了解、理解不够:少数对医嘱理解力较弱, 未能从医护人员的健康宣教和相关书籍中得到健康知识, 偏爱听经验之谈、对疾病危害性认识不足及对医嘱理解力差。 

2.健康教育缺乏连续性:健康教育多局限于患者住院期间,出院后继续教育不够,缺乏督导。患者在院外随意性大,饮食多凭自己的主观意愿。病员血液透析时间越长,因为疾病长期折磨而产生懈怠情绪, 悲观厌世, 饮食遵医行为较差。 

3.自制力缺乏:患者虽然懂得饮食遵医的重要性,但饮食治疗过程复杂、难以坚持, 特别是外出、节假日更是如此。

4.缺乏家庭督导:温馨的家庭环境能使病员心情舒畅,易接受和坚持治疗饮食。而老年年龄血透患者,其自理能力下降、独居或儿女工作繁忙无暇照顾等因素有关,导致饮食遵医率较低。

整改措施

1.教育形式多样化:对文化程度高,有较强求知欲的病员,多提供书面教育资料;对文化程度较低的患者,应运用通俗易懂的语言进行口头宣教, 同时加强其家属的教育,以得到家属的配合支持。 

2.加强出院后的健康教育:出院时可发给病员饮 食指导手册, 注明饮食要求。针对具体情况,制定经济、简单的饮食计划及搭配方法, 以利患者遵照执行。 

3.发挥家庭支持系统的督导作用:血液透析给病员造成极大的生理、心理及社会损害,加之体力劳动及自理能力受到了, 疾病给患者的生活带来极大改变,家庭支持功能强弱关系各病员透析质量和生活质量高低。因此医护人员在反复向患者讲解其病情及治疗意义、督促患者遵医行为过程的同时,亦需加强与病员家庭成员的沟通与交流，有利于提高病员饮食遵医率。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：维持性血液透析患者营养不良

存在问题

①透析不充分：透析不充分可以降低蛋白质摄入，导致营养不良，营养不良又可影响透析的充分性。充分透析可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲；纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，减少蛋白质的分解。

②透析中营养成分的丢失，每次血液透析丢失氨基酸和肽类10～30g,且有多种维生素和微量元素丢失，但蛋白质并不能通过透析膜。营养成分的丢失与透析器有一定的关系，高通量、复用透析器会增加营养丢失。

③炎症反应：血透时，刺激患者外周单个核细胞(PBMC)对细胞因子的表达增强。细胞因子的增加抑制了肝脏对白蛋白mRNA的表达，减少白蛋白的合成，同时增加蛋白质分解。透析液内毒素的污染也能增加细胞因子的异常增高，产生炎性反应，促进营养不良的发生。

2.非透析因素

①膳食摄入误区，患者不了解透析前后饮食的调整，习惯于非透析治疗的饮食习惯，不敢增加蛋白质摄入量

②摄入不足，尿毒症患者常伴有代谢性酸中毒，使肠胃黏膜缺血缺氧，毒素在体内的蓄积又可刺激胃肠道粘膜引起食欲不振、恶心、呕吐等，导致热量摄入不足。长期的饮食控制也了热量的摄入。还有心理因素导致的抑郁使患者厌食、绝食导致营养摄入不足。

③吸收不良，尿毒症毒素可以刺激胃肠粘膜引起腹泻，或某些导泻性的药物均可影响热量的摄入。

④消耗或丢失过多，尿毒症患者免疫力低下，感染、代谢性酸中毒，分解代谢增加，机体负氮平衡，导致营养不良。

整改措施

1.重视对透析患者的营养管理：经常对每位透析患者的营养状况进行评估，仔细监督营养摄入并指导治疗，改善患者对饮食的顺应性，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案，同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识，使透析患者及家属对此有所了解，在日常饮食中学会进行自我调节，配合医生进行各种营养治疗，改善营养状态。

2.补充充足的热量：透析患者热量摄入必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需要，达到维持体重，亦可避免蛋白质作为热原分解而产生更多的代谢产物，引起病情恶化。透析患者在轻度活动状态下，能量供给为35～40kcal/(kg·d)。在合并严重感染、创伤、烧伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供应应达到45kcal/（kg·d)。热量主要来自碳水化合物和脂肪。营养组成上，碳水化合物占60%～65%，约5～6g/kg；脂肪占35%～40%，约1.3～1.7g/kg。碳水化合物应以多糖为主，单糖及双糖的摄入，以避免产生或加重高甘油三酯血症。胆固醇的每日摄入量应小于300mg。多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸应保持在1.5:1.0左右。

3.蛋白质及电解质的补充：血透患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg为宜，以优质蛋白为主食物中应富含必须氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。饮食中应控制入水量，透析期间饮水量不超过体重4%～5%为宜。无尿患者钠摄入应限于1～2g/d；水摄入应小于1000ml/d，钾摄入应小于2000mg/d。若仍有残余肾功能，排尿较多，如大于1500ml/d时，可不必严格。

4.矿物质和维生素的补充：透析患者每日钙摄入量应达到1000-2000mg，除膳食中的钙摄入外，一般要补充钙制剂（碳酸钙或醋酸钙）和活性维生素D化合物。磷摄入量控制在800-1000mg/d。透析患者维生素C及叶酸可以从透析中丢失，对大多数患者每天补充维生素C150～200mg、叶酸5mg能达到正常水平。

5.调整透析剂量、保证充分透析：充分透析有助于改善胃肠道症状，纠正酸中毒及减轻胰岛素抵抗，因而减少蛋白分解代谢。目前认为，血液透析剂量至少应达到Kt/V>1.2,最好达到1.3以上，PCR>1.1g/(kg.d)。提高透析患者的透析剂量，血清白蛋白水平明显提高。尽量避免醋酸盐以及高钙透析，因其会引起恶心、呕吐、低血压以及影响食欲。

6.使用生物相容性好的透析膜，降低蛋白质分解，改善食欲不振症状。

7.纠正贫血：rh-EPO能纠正氨基酸代谢的异常，提高必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，调节整体健康状况。应用重组人类生长激素(rh-GH),它能促进肝脏白蛋白mRNA的表达，促进蛋白质的合成，减少蛋白质的分解，增加脂肪的分解，提高食物的转化率，改善氮平衡，体力活动增加。应用铁剂，血清铁<100μg/L者应及时口服铁剂，如右旋糖酐铁等。应用左卡尼汀可改善食欲，心慌气短等症状减轻，精神、体力明显好转。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：维持性血液透析患者依从性

存在问题

2.患者药物治疗依从性差，随意性较大。改变医嘱服药的剂量、服药时间、服药顺序、服药方法( 包括口服用药、促红素、钙剂、铁剂、白蛋白、血浆等辅 助用药 )、乱用偏方。

3.减少每周透析次数、每次透析时间。

4.饮食依从性差，透析间期体重超标、水控制、盐的控制、高脂、血钾、血磷食物的控制不满意。维持性血液透析患者透析中和透析间期并发症发生增多, 如透析中出现低血压、肌痉挛、恶心、呕吐、高血压、高血钾、心包积液、甲状旁腺功能亢进等。

5.疾病相关知识掌握程度不足，不知道尿毒症病因、症状、体征、常见并发症、预防措施。不了解血液透析相关知识 (肾脏的解剖位置、功能、血液透析原理、作用、血透并发症、防治方法 )、高血压或低血压的危害、运动对疾病的好处等以及不充分透析的危害、不控制水分摄入的危害、如何保护血管通路、为什么要补钙、补充维生素、控制磷摄入等。 

整改措施

1.护理人员及其家属应帮助患者调整好心态，患者的文化程度影响自我监测的依从性,故对文化程度低的患者应以通俗易懂的语言进行交流,说明自我监测的意义,提高其依从性。

2.医患之间加强沟通, 取得患者的信任，提高药物治疗依从性, 减少口服药物随意性。

3.强化健康宣教，应让患者及其家属知道控制饮食和自我监测的目的和意义,以及遵守医嘱的重要性,调动病人健康保健的积极性,充分发挥其主动性,提高病人对治疗的依从性。

4.发挥家庭的效用，积极争取患者家人的配合, 主动向他们介绍透析病人的心理问题,引导他们在患者面前保持良好的心境,根据患者的身体状况, 鼓励家属陪伴患者适当活动、散步、看书、听音乐, 多体谅患者,在生活上给予无微不至的关怀,共同创造家庭温馨气氛,帮 助患者树立战胜疾病的信心。

5.督导和随访：为病人建立信息档案、联系卡、定期随访患者, 每次透析时检查患者依从性,督导患者按医嘱定期血液透析治疗。通过咨询电话,提供优质服务,解决就医困难,为其提供多方位的支持, 改善病人的依从性。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：干体重不达标

存在问题

1.干体重设置过低，可造成患者透析后期发生低血压和肌肉痉挛，脏器缺血(心肌缺血、脑缺血等)，使血液透析无法进行下去或终止本次透析。

2.干体重设置过高，造成患者体液超负荷而致高血压和心力衰竭的发生率明显增加。

3.小部分患者对干体重概念模糊或不够重视,在磅体重时随意增减衣物,或没有考虑进食的影响, 导致干体重设置存在误差而未达到干体重。

原因分析

患者在血液透析时干体重是会发生变化的，它会随着患者的饮食饮水情况、体质量增减情况、气温变化、患者衣物增减以及患者的尿量(或残存肾功能情况)等因素的变化而变化。

整改措施

1. 患者自备血压计和体重计,随时测量,了解自己的血压和体重,保证两次透析之间体重增加最好不要超过原体重的4%-5%。  

2.以天为单位，制定患者下机体重登记本。    

3.患者上下机时，督促患者正确称量体重。    

4.鼓励患者自己制备体重登记本，正确记录自己每次的上下机体重，对自己的干体重心中有数。    

5.透析时定期修正干体重：对干体重进行动态监测, 确定各阶段病人真正的干体重。干体重是个变量,它随着病情及营养状况等因素的变化而变化,如病情稳定,营养状况良好,则干体重增加。而病情不稳定或伴发其他疾病,营养状况差,则干体重下降。所以应根据病人的具 体情况,对干体重进行动态监测。

6.控制饮水及盐分:病人的饮水量为尿量加500 mL, 应低盐饮食, 钠摄入量控制在5g/d,使每次透析间期的体重增加小于体重的3%,以保证每次透析后能达到干体重。

7.避免并发症的发生 糖尿病、心血管疾病等可使心血管的顺应性下降,血管充盈率低于超滤量,在未达到干体重时,就出现血压下降、抽搐等临床表现,造成水钠潴留。要指导病人积极治疗原发病,避免发生并发症。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：维持性血液透析高血压

存在问题

1.自我管理能力较差，缺乏对高血压知识了解，对长期遵医行为认识不足，不按医嘱服降压药，血压升高随意服药，自己加服自动减药。同时MHD患者长期服药，产生抗拒心理，感觉稍好便自动减药或停药，自我管理能力差，透析间期在家缺乏监测血压意识。

2.MHD患者因各种原因不按时来医院做血液透析,或透析频率、时间不够,透析不充分,不能充分清除水分使水钠潴留, 致高血压控制不良。透析间期体重增加过多 

3.饮食不良行为方式：水盐摄入过度，透析间期体重增加过多

原因分析

1.认知错误：①未重视高血压控制，高血压是维持透析患者重要的合并症，是心、脑血管并发症最重要的危险因素 ②患者认为只要规律透析就可解决所有问题，未按时服药 ③高血压通常无症状或症状不明显，凭感觉用药 ④随意停药、增减降压药

2.饮食未得到控制，饮食有益于血压控制，通过水、钠摄入达到并维持干体重

3.干体重未得到适当调整，透析患者体内代谢废物未完全清除，食欲差，同时透析过程中营养物质丢失，使规律血液透析患者体重下降，不及时体重干体重，患者水、钠潴留逐渐加重，引起高血压

4.透析患者情绪不稳定，心态失去平衡，易愤怒、焦虑、失眠，从而影响血压。

整改措施

1.加强心理护理：主动与患者及其家属进行有效沟通，缓解其负面情绪，帮助患者树立信心，积极配合临床治疗；

2.加强健康教育：针对性介绍透析方式以及血液透析规律，并指导其适当控制体重、适当运动、适当休息等。

3.提供针对性护理支持：加强对患者血压的定期检测，并指导患者合理用药，控制血压，并准确评估患者的干体重，提高透析液温度，降低基础纳浓度，有效纠正其高容量；

4.个体化饮食干预：帮助患者改变不良饮食习惯，尽量少食用含水量多的食物，如粥、面条及汤菜类等；

5.实施个体化治疗：调整患者超滤量，减轻患者的干体质量，从而减轻容量负荷，达到减少药物控制的目的。

6.调整透析方案：控制水的入量，2次透析之间体重不超过3kg，所用饮水的器具及餐具测定容量，固定使用。坚持低盐饮食，每天可进食盐3g或更少；对于使用EPO的患者应定期监测Hb、Hct。观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，防止血色素增长太快、太高。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：维持性血液透析感染控制

存在问题

1.医护人员缺乏血液透析感染控制的意识,主要表现为缺乏血液透析感染控制相关知识;医护人员手卫生消毒不规范;接触不同患者之间未更换手套。 

2.专机透析控制不严,透析治疗前未按标准常规进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查, 维持性透析患者未按时复查上述指标。无乙肝、丙 肝、梅毒及艾滋病阳性患者登记本。 

3.医护人员自我防护的意识不足,表现为医护人员未定期进行乙肝和丙肝标志物检测;部分护士未注射乙肝疫苗;清洗透析器时未戴防护用具。 

4.感染控制制度欠完善, 无针对性相应的查对制度、消毒隔离制度等制度落实的具体措施;无监督管理。

整改措施

1.与院感科共同完善血透室相关感染控制制度, 制定医院感染理论知识和操作及血液透析相关知识培训计划并实施;对患者进行健康宣教;使用一次性透析器及管路, 取消复用透析器;

2.院感科每月进行透析用水细菌监测, 每3个月进行1次透析用水内毒素检测;严格执行血透室消毒 隔离管理制度 ;严格执行手卫生消毒规范;血透机严格按照操作规程进行冲洗、消毒;传染病患者执行专机专区透析, 专机标识醒目, 各种物品专人专用, 透析护士相对固定;定期进行医护人员乙肝标志物检测, 乙肝标志物阴性者常规进行乙肝疫苗接种;被 HbsAg阳性血液污染的利器刺伤者, 应于 24小时内注射高效价的抗 HBs免疫球蛋白, 并定期进行追踪检查。 

效果评价 

按培训计划和考核标准对已培训护士进行考核, 按血液净化室专项检查评价标准每月进行两次一级质控, 每季度进行一次二级质控,每月进行透析用水细菌培养监测,每季度进行一次透析用水内毒素监测。每季度对患者进行满意度问卷调查。

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会议时间：2021年8月26日              主持人：

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参会人员：

会议主题：维持性血液透析自体动静脉内瘘并发症

存在问题

1.护士专科知识掌握不足

2.护理操作不当（穿刺技术及方法不良，拔针及止血不当）

3.健康教育不到位

4.对患者血管通路监测观察欠缺

5.患者动静脉内瘘知识缺乏、不注意内漏自我护理、血压血糖控制不好、个人卫生习惯差。

整改措施

1.加强专业知识培训，严格专科护士准入制度。组织学习动静脉内瘘知识学习，如动静脉内瘘穿刺时机、穿刺方法及穿刺技巧，正确的拔针和止血方法，内瘘并发症的观察及处理方法，并发症发生原因、产生的后果及实施干预的重要性等内容，并对相关知识进行培训后考核。

2.规范、改进操作流程，改进穿刺方法，顺血流方向穿刺，减少内瘘血管瘤的发生及血肿发生。针对内瘘感染，严格执行操作规程，实行单机单配内瘘穿刺消毒物品，防止差错时取用无菌物品污染，拔针操作前针眼处更换新的无菌胶贴。填写强化对内瘘血管进行评估，发现内瘘搏打减弱或瘘口处听诊有连续性收缩期粗糙而高调的血管杂音时，及时进行血管超声检查，及早干预。

3.加强观察与监测，观察患处有无出血、血肿、疼痛，观察血流量，并将监测结果如实记录在透析单上，密切观察患者应用抗凝药、促红细胞生长素等药物反应，定时监测凝血功能

4.做好健康宣教，按照动静脉内瘘手术前、后及维持透析全过程进行，使患者学会自我检查内瘘的方法和透析间期的自我护理，养成良好卫生习惯，自觉采取相应措施预防并发症发生。

5.护士长及质控人员加强督导检查，发现问题，及时指导，定期对内瘘护理措施落实情况、护理操作情况进行检查，与患者沟通了解各措施实施效果。

血透室医疗质量与安全管理督查表

职能部门监督检查、反馈改进记录表

检查科室：血液净化室                  检查时间：    年  月  日