为了积极推行医院一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：
1.建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。
2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、短信联系等形式，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7.卫生院对出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
出院患者随访流程
随访记录
结束语
需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目
出院病人随访记录表
| 编号 | 回访日期 | 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 住院号 | 诊 断 | 主管医师 | 出院日期 | 地址 | 联系电话 | 康复情况 | 患者意见 | 随访者 |
| 良田镇卫生院入出院病人登记及随访登记表 | |||||||||||||||||
| 序号 | 住院号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 家庭地址 | 职业 | 入院诊断 | 入院日期 | 出院诊断 | 出院日期 | 入出院是否符合诊断标准 | 联系电话 | 是否需要随访 | 随访日期 | 随访内容 | 主管医生 | 主管医生 |
