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(整理)三级产科质量评审标准.
2025-09-29 03:04:08 责编:小OO
文档
附件2-3                 昆明市三级医疗保健机构产科质量评审标准(试行)

机构名称:昆明市         区县               医院               医院等级:三级       等              评审日期:                  

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
一、医院管理150
1、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。

10查阅资料及有关记录,无工作计划扣5分,无措施或措施未落实扣5分。

2、接产单位取得《母婴保健技术服务执业许可证》,从事助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证》。

15查验单位《母婴保健技术执业许可证》并核对有关人员《母婴保健技术考核合格证》,无执业许可证不得分,助产人员发现一人无证不得分。    

3、按照《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》要求,积极开展创建爱婴医院工作,并巩固其效果。

10查阅创建爱婴医院有关资料,并根据爱婴医院全球标准进行现场考核,未创建爱婴医院,未实施母乳喂养、母婴同室不得分,未创建爱婴医院,但实施母乳喂养、母婴同室扣5分,根据标准考核每发现一处不合格扣1分。

4、使用全国统一《出生医学证明》,并实行《出生医学证明》计算机打印。《出生医学证明》由专人负责管理,证章分离,严格执行发放登记制度

10现场查看《出生医学证明》签发过程,查阅登记册。未使用统一《出生医学证明》及“专用章”不得分,无专人负责扣2分,无发放登记或登记记录不全的扣2分,证章未分离扣2分。

5、使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件” 录入产科工作和质量基本资料,并通过计算机网络按时传送产科质量报表。

5未使用出生证和孕产妇保健管理软件不得分。

6、在院内使用《昆明市孕产妇保健手册》,做到孕妇凭《手册》进行孕期检查及住院分娩。开展预防艾滋病母婴传播服务。

15抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人,每发现一例未使用《手册》者扣1分,直至扣完

7、科室人员业务培训有计划、有措施。

5查看培训计划及记录,查医务人员培训笔记。无培训计划、笔记各扣5分。

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
8、各项工作制度(23项)健全并严格执行。

22查阅各类制度,每缺一项扣1分。制度落实不够执行不力酌扣

9、建立落实产科人员职责()、抢救程序(6种)及登记(12种)

13查阅资料,缺一项扣O.5分

10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作(县级及以上医疗保健机构),并设专人负责按时上报监测卡及报表。

20现场与资料查看,未开展产前筛查扣10分,未开展出生缺陷监测扣10分查看监测资料,已开展但无专人负责各扣5分,未及时上报有关数据各扣5分,上报资料不准确酌扣

11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采集。

15查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录,筛查率<75%不得分。

12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿,填写昆明市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡,并及时上报死亡报告卡

10查看资料并询问上级有关部门,未填写扣5分,未上报扣5分,填写不准确扣1分

13、配合卫生行政部门下达的各项调研工作

5询问有关部门,不配合不得分,配合不好扣3分

二、人员配备50
1、医师持有《中华人民共和国执业医师资格证书》,护理及助产人员持有《中华人民共和国护士执业证书》。

10现场查看,一人无证扣5分

2、母婴保健专项技术服务人员持有相应项目的《母婴保健技术考核合格证》。

10现场查看,一人无证不得分
3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1:1.2,每床至少配备0.5个医生。三级医师人员梯队合理,符合临床需求。

10现场查看,比例<1:1.2扣5分,<1:1不得分,三级人员梯队不合理酌扣

4、助产工作由助产专业人员承担。

10现场查看,酌扣
5、科室至少有一名主任医师,门诊至少有一名副主任医师。

10现场查看、查阅值班表,科室无主任医师扣5分,门诊无副主任医师扣5分

三、房屋设署140
1、产前门诊:分诊断室和检查室,面积与其工作量相适应,最低不少于15平方米,内有上下水设施。

10现场查看,酌扣
2、高危妊娠门诊:同产前门诊。

5现场查看,酌扣
3、生殖计划门诊:同产前门诊。

5现场查看,酌扣
                                                                                                                             

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
4、产褥期保健门诊:同产前门诊。

5现场查看,酌扣
5、VCT咨询室:的房间,有门锁。房屋隔音、易保密、避免干扰。求询者的面部不被人看到,有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。

5未建立VCT咨询室不得分。

6、门诊宣教室:面积不少于15平方米。

5现场查看,酌扣
7、门诊终止妊娠手术室:(1)手术室应设在门诊一端,严格划分非区、半区、区;(2)面积与其任务相适应;(3)室内墙面应瓷砖齐顶,地面用瓷砖或水磨石,不设地漏,墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒;(4)门窗严密,光线充足,室温应保持23-26℃;(5)设置与工作相适应的观察床

15现场查看,每项占3分,酌扣

8、待产室:与产房连接,面积、床位与功能和任务相适应。

5现场查看,酌扣

根据工程、系统生命周期和评价的目的,安全评价分为三类:安全预评价、安全验收评价、安全现状评价。9、产房:面积不少于80平方米。要求环境清洁、安静、无污染源,与待产室相连。形成相对区域。内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区,各区之间设置隔段,标志明显。各区段应该有上下水设备。

无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室(床)、无菌物品存放间、刷手间。

第1页清洁区内设待产室、隔离待产室(床)、器械室、办公室。

(三)环境价值的定义污染区内设更衣室、产妇接待区、污物间、卫生间等。

(3)评价单元划分应考虑安全预评价的特点,以自然条件、基本工艺条件、危险、有害因素分布及状况便于实施评价为原则进行。产房温度保持在24-26℃;湿度50%-60%为宜。应有必要的空气置换过滤装置。室内墙壁应光滑、地面用瓷砖或水磨石,不设地漏;墙壁、屋顶、地面便于清洁和消毒。

分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应该达到紧急情况下进行剖宫产的工作条件。

二、建设项目环境影响评价20

每名环境影响评价工程师申请登记的类别不得超过2个。现场查看,一种不符合奈件扣1分,扣完为止

[例题-2005年真题]《中华人民共和国环境影响评价法》规定,建设项目可能造成轻度环境影响的,应当编制( )。

D.可能造成轻度环境影响、不需要进行环境影响评价的建设项目,应当填报环境影响登记表

2. 规划环境影响报告书的审查内容10、隔离产房,隔离待产室:参考产房与待产室建设标准。

5

每名环境影响评价工程师申请登记的类别不得超过2个。现场查看,酌扣

11、母婴同室:(1)每组母婴床净使用面积不少于7平方米。有的婴儿床。(2) 房间采光充足,空气清新,温度适宜,家庭化布置。每床单元配备夜光灯。

5现场查看,酌扣
标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
12、产科重症监护室:面积25平方米以上,设在护士站附近,门窗严密,光线充足,有室温控制设施

10现场查看,酌扣
13、围产监护室:面积20平方米以上,门窗严密,光线充足,有室温控制设施。

5现场查看,酌扣
14、换药室、处置室:面积与其功能和任务相适应。

5现场查看,酌扣
15、高危病房、隔离病房参照母婴同室建设。

5现场查看,酌扣
16、婴儿洗澡间:面积15平方米以上,设在护士站附近,门窗严密,光线充足,有洗浴设施和室温控制设施。

5现场查看,酌扣
17、手术室:按照省卫生厅有关医院手术室建设标准执行。

20现场查看,酌扣
18.遗传实验室:按照有关遗传实验室建设标准执行。

5现场查看,酌扣
四、产科基本设备70
 1、门诊

产科检查床、妇科检查床、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、超声多普勒及产科急救设施;

10现场查看,缺一项扣1分,扣完为止

2、门诊终止妊娠手术室

    负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜、无痛人流设施、急救设施。

10现场查看,缺一项扣1.5分,扣完为止

3、门诊宣教室

   放像机(VCD)、电视机、录像带、光碟、孕产期及生殖保健宣教资料,有条件的配置电脑。

5现场查看,缺一项扣1分,扣完为止

4、门诊VCT咨询室

文件柜、必要挂图、宣传品,环境布置温馨、幽雅、提供适宜交流的沙发、茶几。可设置固定电话,以便于电话咨询。配备有符合相关规定的采血室,有目录认可的艾滋病初筛实验室支持。

2

未建立VCT咨询室不得分。

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
5、母婴同室应根据每单元床配备必须的物品。

5现场查看,酌扣
6、待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室基本设备:

摇动折叠床、产床、骨盆测量器、器械台、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、听诊器、听筒、胎心多普勒、胎心监护仅、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿窒息抢救设施(新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜)、氧气装置、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等。

20现场查看,缺一项扣1分,扣完为止

7、手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。

20  现场查看,缺一项扣1分,扣完为止

五、急救药品110
   门诊手术室(人流室)、产房、产科ICU、手术室配备基本抢救药品:

1、宫缩剂:缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇

2、心血管系统药物:西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、654—2

3、降压药:硫酸镁、心痛定

4、升压药:阿拉明、多巴胺

5、镇静药:安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那

6、利尿剂:甘露醇、速尿

7、止血剂:止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitkl

8、扩容剂:生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液

9、纠酸药:5%碳酸氢钠

10、:普鲁卡因、利多卡因、地卡因

11、其它:氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。

1lO现场查看,缺一类扣10分,药品不全酌扣

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
六、产科质量480
(一)门诊

30
1、候诊室悬挂创建爱婴医院“三个十条”,设有围产保健及母乳喂养知识宣传栏,开展孕期保健宣传指导。

5现场查看,无“三个十条”扣2分无宣传栏扣3分

2、设立母乳喂养咨询门诊及宣教室,有专人负责母乳喂养知识宣教及喂养技巧指导。

5无母乳喂养咨询门诊扣1分,无宣教室扣1分,无专人进行母乳喂养知识宣教扣2分,抽查询问宣教人员两个以上问题回答错误扣2分。

3、固定主治医师应诊,并有主任医师定期上门诊。

5无固定医师应诊不得分,无上级医生定期门诊扣2分。

4、设立高危妊娠专科门诊,对高危孕妇处理及时得当,建立高危孕妇专案管理有登记、有处理记录。

5查阅高危孕妇登记册,无登记册扣5分,登记不全扣5分

5、《孕产妇围产保健手册》填写完整、规范,书写整齐。有母乳喂养知识宣教记录。

10抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人,每发现一例记录不全扣1分,扣完为止。

6、VCT咨询和开具HIV检测单,完整、规范填写台帐记录,送检初查HIV可疑阳性确正标本,定期向辖区保健机构填报报表。

2未开展VCT咨询和未开具HIV检测单各扣0.7分,未送检初查HIV可疑阳性确正标本扣0.6分。

(二)住院:

150
1、病区整齐、清洁、病房悬挂“三个十条”。

5无“三个十条”扣3分,病区容貌不符合要求酌扣1-3分。

2、主任、主治、医师三级职责能够落实。 

5抽查病历10份,未落实酌扣1.5分

3、科室各项登记簿齐全,项目完整(登记项目详见产科业务管理)

5查看各项登记簿,少一项登记扣3分,每发现一例登记不全扣1分

4、产科医生、护理、产房交记录齐全。

5查阅交记录,记录不全酌扣
5、严格执行产科诊疗工作常规、操作规程,重危病人有抢救程序及产科常见重症疾病救治预案。定点医院实施常规的、非定点医院实施紧急情况下的HIV阳性孕产妇的母婴服药阻断。

10现场查看,执行不力酌扣

未实施母婴阻断扣5分

6、病历书写规范、完整、准确、合格率达95%以上,护理记录齐全,重危病例和特殊病例有病案讨论记录。

5抽查2000年产科病历20份,合格率每降低1%扣1分,每份护理记录不全扣1分。无病案讨论记录扣5分

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
7、能全程观察产程,记录详细,完整,滞产处理及时达90%,并有防治措施。

10抽查20份产科病历,产程记录不全每例扣1分,滞产处理正确及时率<90%扣5分,无防治措施扣5分

8、剖腹产指征符合率达80%。

10抽查剖腹产病历10份。90%<管理率<1 00%扣5分,<90%不得分。

9、高危新生儿抢救处理得当及时,抢救成功率达90%以上。

10抽查高危新生儿病历10份,抢救成功率每降低10%扣5分。

10、使用产程图,新生儿进行Apgar氏评分。

5未使用产程图扣5分,未进行Apgar氏评分扣5分

11、会阴擦洗作为常规,并坚持执行。

5抽查住院产妇10人,每发现一例未擦洗扣1分

12、病房设抢救室,产房、重症婴儿急救设施、抢救药品种类齐全,能应急处理。

10现场查看,无抢救室扣4分,急救设施无法应急使用扣3分,药品不全扣3分

13、坚持消毒隔离制度,对产房、重症婴儿室用具空气定期消毒。并进行空气培养,有结果记录。对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等。

10现场查看并查阅消毒记录,一项不符合要求扣1分

14、产后出血有预防措施,处理及时

10抽查5份产后出血病历,每一例处理不当扣3分,无预防措施扣3分

15、正常产后30分钟内早接触、早吸吮、早开奶率达90%,剖腹产清醒后半小时“三早率”达90%。

5抽查当日产妇10人,三早率每降低1%扣0.5分

16、按要求完整、规范填写《昆明市孕产妇保健手册》的分娩记录

10抽查产妇10人,每发现一例未填写分娩记录扣1分

17、产后6小时再次母乳喂养宣教率达90%,有儿科医师查房

5 6小时宣教率每降低1%扣1分,无儿科医师查房扣2分

18、及时进行孕产妇、围产儿死亡评审,并制定出干预措施。

5查阅死亡评审记录,无记录扣3分,未制定干预措施扣2分

19、对医疗、护理差错事故能及时处理,总结讨论,制定改进措施并及时上报有关部门。

10查看差错事故登记册及讨论记录,记录不全扣4分,未制定改进措施扣4分,未及时上报扣2分

20、测验服务态度一项“好”“中”达90%以上。

5询问当日门诊、住院病人各10人,满意率<90%扣5分,<80%不得分。

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
21、严格遵守值班制度,无脱岗、夜班睡觉现象,对重危产妇能及时处理

5现场考核,不符合要求酌扣。
(三)施行技术服务及诊疗常规

60
1、产科危重病人的监护、处理技术

    (1)心、脑、肺复苏:

    (2)心力衰竭的抢救:

    (3)急性心率失常的抢救:

    (4)各种休克的抢救:

    (5)呼吸衰竭的抢救:

    (6)羊水栓塞的抢救:

    (7)产科出血的抢救:

    (8)子痫的抢救:

(9)水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治:

(10)DIC的诊断及处理。

20现场查看,缺一项扣2分

2、胎儿疾病诊断及监护技术

    (1)先天缺陷的产前诊断;

    (2)宫内感染的产前诊断;

    (3)胎儿生长发育及成熟度监测:

    (4)宫内缺氧的监测。

8  现场查看,缺一项扣2分

3、产程处理技术

    (1)各种难产诊治技术:

    (2)产科出血防治技术:

    (3)软产道损伤的处理技术。

6  现场查看,缺一项扣2分

4、孕产期保健技术

    (1)孕产期保健及产后康复技术;

    (2)孕产妇营养指导及咨询技术;

    (3)高危妊娠监测及处理(MICU) 技术。

6  现场查看,缺一项扣2分

5、终止妊娠技术

5  无,不得分

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
6、新生儿疾病筛查技术(代谢性疾病样本采集)

5  无,不得分

7、新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术(NICU)

10  无,不得分

(四)病历规范要求30
1、产妇病历:

产妇三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、格式化产科住院病历、待产记录、产程图、产程记录、分娩记录、产后记录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、知情同意书、阴道助产同意书、健教指导记录、出院记录。手术病人应有:术前讨论记录单、术前谈话记录单、知情同意书、麻醉谈话记录、麻醉记录、手术记录、术前核查及手术器具清查单,输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志。

20查阅病历,缺一项扣2分,扣完为止

2、新生儿病历:婴儿体温表、长期医嘱、临时医嘱、新生儿住院记录、查房记录、各种检验报告单。

10查阅病历,缺一项扣2分,扣完为止

(五)工作规范

110
l、产房管理

65
  (1)严格实行床前交制度。工作人员进八产房,须更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(2)实行抢救危重患儿儿科医师进产房制度。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(3)接产由持有助产项目《母婴保健技术合格证》的医师或助产士承担。

10现场查看与资料相结合,酌扣
(4)检查产妇前后洗手。高危产妇实行床旁监护。如有异常,及时报告医师进行处理。

10现场查看与资料相结合,酌扣
(5)实施科学接产,严格消毒隔离制度。一般产妇应在待产室待产,在分娩室分娩;当疑有或已患某种传染性疾病的产妇临产时应安排到隔离待产室(床)待产,在隔离产房(床)分娩。结合感染种类,进行产后的清洗和消毒。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(6)产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线,最低要求

5
 

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
必须装袋封口运出。
 (7)胎儿娩出后应由助产医师(士) 清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、父母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上,在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带,并用标明同样内容的包被包裹。

  胎儿娩出后出现异常情况时,儿科医生负责抢救,助产人员协助。胎儿娩出后30分钟内,医务人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。新生儿进入母婴同室儿科应该完成新生儿记录单。无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次,特殊情况随时记录。新生儿病历由儿科负责管理,出院时归入产妇病历。

10现场查看与资料相结合,酌扣
 (8)产妇分娩后产房留置观察二小时,观察情况记八分娩记录。如无异常送回母婴病房,并与病房护士进行床头。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(9)严格作好产程、分娩记录。产程、分娩记录由接产人员即行记录,遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(10)保持产房整洁。每日紫外线照射一次;每周对室内全部物品、家具彻底;消毒一次;每月环境空气、物体表面、医护人员细菌培养一次,茵落总数卫生标准分别为≤200cfu/cm3、≤5cfu/cm2、≤5c fu/cm2。做好记录。设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换。

5现场查看与资料相结合,酌扣
2、母婴同室管理

45
1母婴同室每一组母婴床使用面积不得少于6平方米。尽量设置室内卫生。婴儿床设置并配备足够婴儿保暖的被褥。房间采光充足,空气清晰,温度适宜,家庭化布置。每床单元应该配备夜用灯

标准

5

分值

现场查看与资料相结合,酌扣

考核方法与扣分要点

扣分理由

实得分

  (2)实行24小时母婴同室。因医疗和护理需要,每天母婴分离时间不得超过一小时。病理新生儿收住儿科时,产妇应在儿科哺乳间,按需哺乳,有条件者可陪同入住儿科。

5现场查看与资料相结合,酌扣
  (3)母婴同室实行产、儿科医生双查房制度。每日产科医生查产妇,儿科医生查婴儿。

5现场查看与资料相结合,酌扣
  (4)母婴同室实行责任制护理。护理婴儿前后洗手。新生儿护理用品固定专用,一用一消毒。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(5)建立新生儿(婴儿)交接手续。因医护工作需要母婴暂时分离时,应有简易的凭证供产妇执存。

10现场查看与资料相结合,酌扣
(6)医护人员对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育,不得向孕产妇及婴儿家庭宣传、推荐母乳代用品。不得接受母乳代用品生产者、销售者以推销为目的的馈赠。严禁使用奶瓶、奶嘴、非医学指征严禁使用代乳品。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(7)母婴同室探视,室内严禁吸烟和大声喧哗。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(8)每日定时湿式清扫,保持室内空气清新。每日室内物体表面消毒处理,空气紫外线消毒并记录。每月室内卫生监测一次,并记录。室内消毒卫生标准:环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准分别为≤500cfu/cm3、≤lOOcfu/cm2、≤10cfu/cm2。

5现场查看与资料相结合,酌扣
(六)服务质量指标:

100
1、危重孕产妇抢救成功率>95%

5每下降2%扣1分

2、子痫发生率<0.1%

3每上升0.01%扣1分

3、滞产发生率为O

3每发生一例扣3分

4、二产程延长率为O

3每发生一例扣3分

5、产后出血发生率<5%

5每上升0.1%扣1分

6、子宫破裂发生率为O

4每发生一例扣5分

                                                                                                                            

标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分
7、III度会阴撕裂发生率为O

4每发生一例扣3分

8、会阴侧切率<30%

4每上升l%扣1分

9、新生儿重症窒息发生率<2%

4每上升O.1%扣1分

10、院内纯母乳喂养率>80%

3每下降1%扣1分

11、剖宫产率<30%

5每上升1%扣1分

12、入院诊断与出院诊断符合率>90%

4每下降1%扣1分

13、手术前后诊断符合率>90%

4每下降l%扣1分

14、无菌手术切口甲级愈合诊断符合率>97%

4每下降1%扣1分

15、住院产妇死亡率<20/10万

5每上升O.001%扣1分

16、新生儿死亡率< 5‰

5每上升0.05%扣1分

17、围产儿死亡率<10‰

5每上升O.1%扣1分

18、院内感染率≤10%

5每上升1%扣1分

19、无菌手术切口感染率<0.5%

5每上升O.05%扣1分

20、医疗事故发生率为O

5每发生一例扣2分

21、HIV可疑阳性送检率100%,确证率100%

5各2.5分,每差1%扣1分

22、HIV阳性孕产妇、所生婴儿服药率和婴儿人工喂养率分别达100%,

10各3.3分,每差1%扣1分

                                                                                                                            

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