| 考核项目 | 考核标准 | 考核办法 | 分值 | 扣分标准 |
| 一、麻醉科室 质量与安全管理 | 1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。 2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。 3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。 4、每月3日前上报上月科室月质控报表。 | 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、随机提问工作制度及岗位职责。 3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。 4、查看麻醉数据库。 5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。 6、科室质控等资料是否及时上报。 | 15分 | 每项不符合要求扣3分 |
| 二、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论 | 1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。 2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。 | 1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。 2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。 3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。 | 15分 | 1、每缺一项制度2分 2、无麻醉讨论记录扣1分 3、无讨论分析扣2分 4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。 |
| 三、麻醉计划及 麻醉知情同意 管理 | 1.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 | 1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。 2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。 3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。 4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。 | 15分 | 每处达不到要求扣2分 |
| 四、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理 | 1.严格执行三步手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 | 1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。 2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。 3、检查科室质控员检查资料与反馈记录 | 15分 | 1、检查病历中每项缺陷扣2分。 2、麻醉单记录不规范每处扣1分。 3、麻醉单内容简单扣1分。 4、科室无资料扣2分 |
| 五、麻醉过程中的意外与并发症处理 | 1.意外及并发症及时报告。 2.处理过程应该得到上级医师的指导。 3.处理过程记录于病历/麻醉单中。 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。 | 1、有麻醉意外及并发症的处理规范 2、提问意外及并发症的处理流程。 3、查看处理过程的记录 4、查看分析、整改资料 | 15分 | 1、提问一人不知晓扣2分。 2、材料检查每处不合要求扣2分。 |
| 六、术后患者镇痛治疗管理 | 1.术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。 2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。 3.器材与药品使用合理。 4.科室定期自查、分析、整改。 | 1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。 2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。3、检查麻醉效果评价记录。 4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。 | 15分 | 每项不符合要求扣2分 |
| 七、自体输血及术中输血管理 | 1.术中输血制度及流程，自体输血管理。 2.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。 | 1、查看有效沟通记录。 2、抽查病历，按临床用血管理检查。 3、检查用血效果评价记录 4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。 5、查看术中用血的总结分析资料。 | 10分 | 每项不符合要求扣2分 |
