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柳小初中学生心理健康档案
2025-09-29 05:12:53 责编:小OO
文档
蓬安县柳滩小学

初中学生心理档案

        

            班级:      年级     班

姓名:           

            时间:       年    月    日

学生心理档案

1、基本情况

姓名班级性别出生年月日

民族籍贯血型健康状况
家庭住址
寄住住址生理缺陷
兴趣与特长个人病史
2、家庭情况(其他成员根据自身情况填充)

称谓姓   名

年龄学历职业爱好与

特长

个性

特点

你对他(她)的喜爱程度
喜爱

喜爱

所谓

喜爱

是否独生子女
居住环境好(     )一般 (     )差  (     )
家庭气氛好(     )一般 (     )差  (     )
经济状况(年家庭经济收入金额)
3、学习经历

起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度
喜欢

喜欢

一般不太

喜欢

喜欢

4、影响青少年成长的重大事件,你有吗?请举例说明:

家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、问卷调查

1、你能完成老师布置的作业吗(  )

  A.完全可以    B.只能完成某几门  C.只能选择性地完成每门部分作业

2、总是感到别人没有充分认识自己,没有给自己足够的评价(  )

  A.是       B.没想过     C.从没有

3、你认为怎样学习效果会好点(  )

  A.共同学习   B.孤军奋战    C.没想过

4、你在学习上的时间分配(  )

  A.对喜欢的科目下狠功夫    B.平均分配  C.对不喜欢的放任自流

5、你最佩服的人物是(     )

A.伟人     B.明星   C.父母     D.班上成绩冒尖的同学

6、别人批评你时,你会(  )

  A.接受批评   B.为自己辩解  C.不知所措

7、你的好友获奖了,你会感觉(  )

A.和他一样高兴    B.不舒服    C.与自己无关

8、你对自己的穿着要求是(     )

A.一定要穿名牌         B.无所谓       C.只要整洁大方就可以。

9、假如你碰上有人敲诈威胁你,你的做法是(     )

A.自认倒霉                 B.求得老师、父母的帮助

C.找有义气的哥们帮忙       D.自己想办法躲过去

10、你对师生关系的满意程度是: (     )

A.很满意      B.一般      C.不满意

11、你对同伴关系的满意程度是: (     )

A.很满意      B.一般      C.不满意

12、你对父母亲近感的程度是: (     )

A.很亲近      B.一般     C.不亲近

13、你空闲时间最喜欢做的事是(    )

A.体育活动    B.上网打游戏     C.读书看报    D.和朋友聊天游玩

14、你和父母的交流沟通情况是(     )

A.有心事就和父母说           B.除非父母问你才说

C.不和父母说任何事           D.什么事都和父母说

15、你认为目前影响你学业的最大因素是(     )   

A.学习方法   B.情绪     C.教师的授课水平    D.学校学习环境

16、你认为影响你情绪的最大因素是(     )   

A.人际关系   B.学习成绩     C.家庭困扰  D.学校管理制度

17、上课时,您能否集中注意学习? (   )

A.能     B.有时能     C.不能

18、我愿意按时完成老师布置的作业 (   )

A.无    B.偶尔   C. 经常   D. 总是

19、我讨厌上学 (   )

A.无    B.偶尔   C.经常   D.总是

20、同学考试成绩比我高,我感到难过 (   )

A.无    B.偶尔   C.经常   D.总是

21、你在遇到挫折的时候,是否依赖朋友(     )

A.不是,独自面对  B.会听朋友意见,但以自己为主  C.偶尔会  D.完全是

22、你是否受过很大挫折?你能否面对(     )

A.受过,在心理上留下了阴影     B.受过,能承受,没问题

C.没受过,但应该能承受         D.没受过,不知道自己能否承受

23、对于有些学生自杀的行为,你认为(     )

A.是一种解脱                    B.太可怜了,活下去比什么都重要

C.不孝,父母白养了这么多年      D.这种人早死好,以免危害社会

24、假如你遇到不顺心的事,你通常会向谁倾诉(    )

  A.家长   B.老师     C.朋友   D.其他,找网友,心理医生

25、你曾有过抽烟、喝酒的行为吗?你认为抽烟、喝酒的危害有哪些?    

                                                                  

26、你认为初中男女生之间应该怎样正常交往?                         

                                                                    

                                                                  

26、你目前最需要解决的问题是什么?打算如何解决?

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