| 单位类型 | ☐企业☐事业单位☐民办非企业单位☐个体工商户☐社会团体☐党政及国家机关 | |||
| 企业信息（证书内容） | 证件类型 | ☐普通营业执照（存在的组织机构代码证） | ||
| ☐多证合一营业执照（不存在的组织机构代码证） | ||||
| 企业名称 | ||||
| 注册号 | ||||
| 单位所在地 | 陕西省西安市 | |||
| 住所 | ||||
| 经营范围 | ||||
| 营业期限 | ☐长期 | |||
| 组织机构代码 | ||||
| 法定代表人信息 | 法定代表人归属地 | 中国 | ||
| 法定代表人姓名 | ||||
| 身份证号 | ||||
| 证件有效期 | ☐长期 | |||
| 填写人身份 | ☐我是法定代表人 | ☐我是代理人 | ||
实际控制人 | 类型 | ☐个人 | ☐企业 | |
| 实际控制人归属地 | 中国 | |||
| 实际控制人姓名 | ||||
| 身份证号 | ||||
| 证件有效期 | ☐长期 | |||
| 联系方式 | 联系人手机号码 | 审核结果将通过短信发送至该手机 | ||
