省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡镇（街道） 村（居委会）
| 编号 | 姓名(1) | 性别(2) | 年龄(3) | 工作单位及职业 (4) | 家庭详细地址和电话 (5) | 监护人 姓名 (6) | 与监护人关系(7) | 符合“精神行为异常识别清单”第几条(8) | 精神科执业医师 诊断情况 | 精神科执业医师 诊断复核情况 | ||
| 诊断(9) | 签名及 日期(10) | 诊断复核(11) | 签名及 日期(12) | |||||||||
1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
填表机构名称： 填 表 人： 电话： 填表时间： 年 月 日
诊断机构名称： 主管人员： 电话： 填表时间： 年 月 日
诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 填表时间： 年 月 下载本文
