| 工程名称 | 工程地址 | |||||||
| 建设单位 | 结构/层数 | |||||||
| 监理单位 | 面 积 | |||||||
| 设计单位 | 施工图审查意见 | |||||||
| 勘察单位 | 开工日期 | |||||||
| 工程设计及合同约定内容完成情况： | ||||||||
| 施工单位工程质量检验评定情况（附竣工报告）： | ||||||||
| 监理单位监理资料及质量评估情况（附评估报告）： | ||||||||
| 技术档案及施工管理资料情况（附技术档案）： | ||||||||
| 环境质量情况： | ||||||||
| 工程款结算情况： | ||||||||
| 劳保费用、保修抵押金缴纳情况（附收据复印件）： | ||||||||
| 工程保修书签署情况（附质量保修书）： | ||||||||
| 规划部门认可情况（附认可文件）： | ||||||||
| 消防部门认可情况（附认可文件）： | ||||||||
| 环保部门认可情况（附认可文件）： | ||||||||
| 验 收 组 主 要 成 员 | ||||||||
| 姓 名 | 工 作 单 位 | 职 务 | 职 称 | |||||
| 拟定验收时间： 年 月 日 时开始 | ||||||||
建设单位： (公章) 负责人： 年 月 日 | 施工单位： (公章) 负责人： 年 月 日 | 监理单位： (公章) 负责人： 年 月 日 | ||||||
