机构盖章： 填表日期： 年 月 日
| 医疗机构名称 | 执业许可证号 | |||||
| 房屋建筑面积 | 注册资金 | |||||
| 法定代表人/主要负责人 | ||||||
| 执业人数 | 医师 人 | 护士（师） 人 | ||||
| 执业地址 | ||||||
| 诊疗科目 | ||||||
| 以上内容由医疗机构填写并加盖印章 | ||||||
| 年1月1日至 年12月31日 违规处罚情况 | ||||||
| 核准诊疗科目 | ||||||
| 初核意见 | 签名： 年 月 日 | |||||
| 复核意见 | 签名： 年 月 日 | |||||
| 审核意见 | 签名： 年 月 日 | |||||
医疗机构主要负责人签字表
| 姓 名 | 职 务 | ||
| 人事关系 所在单位 | 电 话 | ||
| 工作单位 地址 | 电 话 | ||
| 家庭住址 | 电 话 | ||
| 签 字 |
年 月 日 | 人事关系 所在单位 | （章） 年 月 日 |
| 身份证复印 | |||
| 本医疗机构印章 法定代表人印章： 主要负责人印章 年 月 日 | |||
