国标码□□□□□□ 编码□□□□□□（前两位为年号，后两位为病例号）
一．一般情况：
1.姓名 （15岁以下儿童家长姓名： ）
2.身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
3．性别：1）男 2）女 □
4．出生日期 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位□岁□月□日
5．工作（学习单位）： 联系电话：
6．病人属于：1）本县2）本市其它县区3）本市其它地市4）外省5）港澳台6）外籍□
7.现住址（详添）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 （门牌号）
8.职业：
8．1医院工作人员： □
1）医生 2）护士 3）护工 4）检验 5）行政管理人员 2）其他
8．2非医护工作者 □
1）幼托儿童 2）散居儿童 3）学生 4）教师 5）保育保姆 6）餐饮业 7）商业服务 8）工人 9）民工 10）农民 11)牧民 12）渔（船）民 13）干部职员 14）离退人员 15）家务待业 16）其他
9.发病时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
10.诊断时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
11.住院时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
12.出院时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
13.住院单位：
14.病人转归:1）痊愈2）未愈3）好转4）死亡 （如死亡请添14。1） □
14.1 死亡时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
15. 报告单位：
16. 报告时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
二. 主要临床表现：
1.发热持续□□天 最高体温□□. □℃ 脉搏□□次/分 呼吸□□次/分
血压□□□/□□□ mmHg（脉搏、呼吸、血压填就诊时的数据）
2.有无如下症状？（有=1 无=2） □
发热□ 畏寒 □ 乏力□ 咳嗽□ 头痛□ 关节酸痛 □ 肌肉酸痛 □ 咽痛□ 鼻塞□ 流涕 □ 打喷嚏□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 如有腹泻，每日大便□□次 其它症状（请填写）
3. 肺部听诊有无如下异常体症？（有=1 无=2） □
干啰音□ 湿啰音□ 异常呼吸音□ 其它体症（请填写） □
三、疫苗接种情况
1.有无流感疫苗接种史？（有=1 无=2） □
1.1.最后一次接种日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.有无肺炎疫苗接种史？（有=1 无=2） □
2.1.最后一次接种日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
四.实验室检测结果
1. 血象： 红细胞□□.□×109/L 白细胞□□.□×109/L
中性细胞□□% 粒细胞□□ % 淋巴细胞□□%
2. 血清学检测结果：
第一次采血时间 年 月 日 □□□□/□□/□□ 结果：
第二次采血时间 年 月 日 □□□□/□□/□□ 结果：
3.细菌、病毒培养分离：
标本名称： 采样时间：□□□□/□□/□□ 结果：
4. 临床医生影像学诊断意见：
五、流行病学调查
（一）传染源调查
1.病前14日内接触类似病人1)是，2)否 □
1.1接触程度：1)一般 2)密切 □
2.病前7日内禽、畜接触史？1)有 2)否 □
2.1接触地点 接触动物名称： 接触方式： 2.2接触频率: 1)经常 2)不经常 3)偶尔 □
2.3动物健康状况：1)健康 2)患病 3)病死 □
（二）疫点环境卫生状况
1.住宅情况 1)居民楼 2)合住院落 3)房屋 4)集体宿舍 □
2.家庭人均居住面积： 平方米 □□□
3.开窗情况1) 经常 2)偶尔3)不开 □ 4.如使用空调， 小时/天 □□
5.住宅周围卫生： 1) 好 2)一般 3)差 □
6.周边地区有无农贸市场： 1) 有 2) 无 □ 6.1距离农贸市场 米 □□□□
7. 周边地区有无禽、畜养殖场所：1) 有 2) 无 □ 7.1距离养殖场 米 □□□□
7.2动物种类：
(三)传播途径调查（是=1 否=2）
1.与病人同处一室 □
2.与病人有密切的接触 □
3.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 □
4.接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 □
六 相关资料：
1.病人隔离情況：
2.消毒措施：
3.家庭成员共□□ 人 相同发病情况：□□ 人
4.病人外出史:1)有 2)无 □
4.1.外出时间 ： 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.2外出地点：
5. 近期本村（街道）动物死亡情况 1）有 2）无 □ 5.1死亡种类：
5.2死亡数量： 只 □□□
七、调查者意见：
可能传染源：
可能传播途径：
初步诊断:
调查单位：
调查时间：□□□□年□□月□□日 调查者 ： 下载本文
