慢性疲劳综合征（CFS）相关量表4.0

一般信息

姓名:____

身髙:____cm    体重:____kg

出生年月日:____  [填空题]

性别: [单选题]

○○男

○○女

工作性质: [单选题]

○○体力劳动

○○脑力劳动

既往基础病:(无则不填） [填空题]

_________________________________

有无颈部不适 * [单选题]

○○有

○○无

兼症 * [多选题]

□①记忆力下降或注意力不集中 _________________*

□②咽喉肿痛

□③淋巴结肿大

□④肌肉酸痛

□⑤无红肿的关节疼痛

□⑥新发头痛

□⑦休息不能缓解疲劳

□⑧运动后的疲劳持续超过 24h

FS-14（疲劳量表-14）

请勾选符合本人情况的选项 [多选题]

□1、被疲劳困扰

□2、需要更多的休息

□3、平时犯困或昏昏欲睡

□4、做事费力

□5、做事不费力，但一直做这件事情时力不从心

□6、体力比以前差

□7、肌肉力量比以前小

□8、感觉身体虚弱

□9、集中注意力有困难

□10、思考问题时头脑不像以往清晰、敏捷

□11、口齿不利

□12、讲话时找到一个合适的字眼很困难

□13、记忆力不象往常一样

□14、不喜欢做过去习惯做的事情

健康状况调查问卷（SF－36）

1.总体来讲，您的健康状况是: [单选题]

○○差

○○⼀般

○○好

○○很好

2.跟⼀年前比，您觉得您现在的健康状况是: [单选题]

○○差多了

○○差⼀些

○○差不多

○○好⼀些

○○好多了

3.以下这些问题都与⽇常活动有关。请您想⼀想，您的健康状况是否了这些活动?如果有，程度如何?

（1）重体力活动（跑步、举重物、参加剧烈运动等） [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（2）适度的活动（移动桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等） [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（3）手提日用品（买菜、购物等） [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（4）上好几层楼梯 [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（5）上一层楼梯 [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（6）弯腰、曲膝、下蹲 [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（7）步行1600m以上的路程 [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（8）步行800m的路程 [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（9）步行100m的路程 [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

（10）自己洗澡、穿衣 [单选题]

○○很⼤

○○有

○○有些

○○毫⽆

4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? [多选题]

□（1）减少了⼯作或活动的时间

□（2）本来想要做的事情只能完成⼀部分

□（3）想要⼲的⼯作和活动的种类受到

□（4）完成⼯作或其他活动困难增多（⽐如需要额外的努⼒）

5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪（如压抑、忧虑）而出现以下问题? [多选题]

□（1）减少了⼯作或活动的时间

□（2）本来想要做的事情只能完成⼀部分

□（3）⼲事情不如平时仔细

6.在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? [单选题]

○○完全没影响

○○有⼀点影响

○○中等影响

○○影响很⼤

7.过去四个星期里，您有身体疼痛吗? [单选题]

○○完全没有疼痛

○○有⼀点疼痛

○○中等疼痛

○○严重疼痛

8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗? [单选题]

○○完全没有影响

○○有⼀点影响

○○中等影响

○○影响很⼤

9.以下这些问题有关过去⼀个⽉⾥您⾃⼰的感觉，对每⼀条问题所说的事情，你的情况是什么样的?请圈出最接近您的情况的那个答案。

（1）您觉得生活充实吗？ [单选题]

○○⼤部分时间

○○一半一半

○○⼀部分时间

○○很少

（2）您做事精力充沛吗？ [单选题]

○○很少

○○⼀部分时间

○○一半一半

○○⼤部分时间

[单选题]

○○很少

○○⼀部分时间

○○一半一半

○○⼤部分时间

（3）您觉得厌烦吗？ [单选题]

○○⼤部分时间

○○一半一半

○○⼀部分时间

○○很少

（4）您是一个精神紧张的人吗？ [单选题]

○○⼤部分时间

○○一半一半

○○⼀部分时间

○○很少

（5）您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ [单选题]

○○很少

○○⼀部分时间

○○一半一半

○○⼤部分时间

（7）您觉得内心平静吗？ [单选题]

○○很少

○○⼀部分时间

○○一半一半

○○⼤部分时间

（8）您的情绪低落吗？ [单选题]

○○⼤部分时间

○○一半一半

○○⼀部分时间

○○很少

（6）您是个快乐的人吗 [单选题]

○○很少

○○⼀部分时间

○○一半一半

○○⼤部分时间

（7）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） [单选题]

○○很少

○○⼀部分时间

○○一半一半

○○⼤部分时间

10．总体健康情况

（1）我好像比别人容易生病 [单选题]

○○绝对错误

○○⼤部分错

○○不能肯定

○○⼤部分对

○○绝对正确

（2）我跟我认识的人一样健康 [单选题]

○○绝对正确

○○⼤部分对

○○不能肯定

○○⼤部分错

○○绝对错误

（3）我认为我的健康状况在变坏 [单选题]

○○绝对错误

○○⼤部分错

○○不能肯定

○○⼤部分对

○○绝对正确

（4）我的健康状况非常好 [单选题]

○○绝对正确

○○⼤部分对

○○不能肯定

○○⼤部分错

○○绝对错误

任何想备注的话： [填空题]

_________________________________

焦虑自评量表(SAS)请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。

选项说明：A没有或很少时间;B小部分时间;C相当多时间;D绝大部分或全部时间。

1.我觉得比平时容易紧张或着急 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

2.我无缘无故在感到害怕 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

3.我容易心里烦乱或感到惊恐 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

4.我觉得我可能将要发疯 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

5.我手脚发抖打颤 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

6.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

7.我觉得容易衰弱和疲乏 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

8.我觉得心跳得很快 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

9.我因为一阵阵头晕而苦恼 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

10.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

11.我的手脚麻木和刺痛 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

12.我因为胃痛和消化不良而苦恼 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

13.我常常要小便 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

14.我脸红发热 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

15.我作恶梦 [单选题]

○A ○

○B ○

○C ○

○D

16.我觉得一切都很好 [单选题]

○A

○B

○C

○D

17..我觉得心平气和，并且容易安静坐着  [单选题]

○A

○B

○C

○D

18.我吸气呼气都很容易 [单选题]

○A

○B

○C

○D

19.我的手脚常常是干燥温暖的 [单选题]

○A

○B

○C

○D

20.我容易入睡并且一夜睡得很好 [单选题]

○A

○B

○C

○D

任何想备注的话： [填空题]

_________________________________

中医肝郁脾虚证候量化积分（Traditional Chinese Medicine Syndrome Score Scale, TCMSSS）

1.倦怠乏力 [单选题]

○A无

○B偶感疲乏，程度轻微，可做轻体力劳动

○C一般劳动即乏力，勉强支持日常活动

○D休息亦疲乏无力，不能支持日常活动

2.胸闷 [单选题]

○A无	○B偶尔胸闷，不影响活动
○C时时胸闷，活动加剧	○D不活动时也有胸闷，影响活动

3.情绪抑郁或急躁易怒 [单选题]

○A无

○B情绪低落，言语减少。或情绪不稳定，急躁 _________________

○C忧郁寡言，表情淡漠。或烦躁易怒，但能控制 _________________

○D悲观失望，沉默不语。或烦躁易怒，不能控制 _________________

4.太息（即叹息） [单选题]

○A无	○B偶尔
○C精神刺激则有	○D常常

次症

5.胃脘或胁肋胀痛 [单选题]

○A无

○B偶尔胀痛，可自行缓解 _________________

○C阵发疼痛，需要一段时间缓解 _________________

○D持续疼痛，需服药止痛 _________________

6.胃口 [单选题]

○A好

○B食欲比较差，口味不香，饭量减少不超过1/4

○C食欲差，口味不香，饭量减少1/4-1/2

○D食欲很差，无饥饿感，饭量减少1/2以上

7.便溏（大便不成型，但不是水样） [单选题]

○A无	○B软便、稍微有些不成型，每日1次
○C大便不成型，每日2次	○D大便完全不成型，每日3次或以上

8.肠鸣、病理性矢气（矢气:即放屁） [单选题]

○A无	○B偶有发作 _________________
○C比较频繁 _________________	○D特别频繁 _________________

9.腹痛即泻，泻后痛减 [单选题]

○A无	○B偶有发生
○C比较频繁	○D特别频繁

任何想备注的话： [填空题]

_________________________________

（2）您做事精力充沛 [单选题]

○○⼤部分时间

○○一半一半

○○⼀部分时间

○○很少

下载本文