工 程 名 称
建 设 单 位
说 明
1、本表为竣工验收后对工程项目验收总结的书面报告，由建设单位填写，一式四份。
2、本表要求字迹清楚，用钢笔或墨笔填写，或计算机打印。
3、建设单位申请竣工验收备案时，需提供本表（原件）一份。
续表
| 工程名称 | 工程地址 | ||||||
| 建筑面积 | 层数 | 结构类型 | 工程造价 | ||||
| 开工日期 | 竣工日期 | ||||||
| 建设单位 | 施工单位 | ||||||
| 设计单位 | 勘察单位 | ||||||
| 监理单位 | 质监机构 | ||||||
| 工程概况： | |||||||
| 工程项目管理责任人及分工： | |||||||
| 施工分包、专项承包单位及承包内容和施工质量情况：
| |||||||
| 执行建设程序情况（计划、规划、招标、施工许可、质监、施工图审查及其文号）： |
| 竣工验收情况（时间、地点、程序、内容及组织形式）、验收结果： |
| 消防、环保认可情况及专项验收情况： |
| 参加验收单位及验收组组成人员： |
竣工验收组对勘察、设计、施工、监理等方面的评价：
| 竣工验收提出问题及整改结果： |
| 执行合同、设计变更、工程结（决）算情况： |
| 工程竣工验收意见： |
| 项目负责人（签字）： 报告编写人（签字）： 建设单位负责人（签字）： 日期（公章）： |
