| 姓名 | 性别 | 学号 | |||
| 专业/班级 | 实习时间 | ||||
| 家庭地址 | 联系电话 | ||||
| 实习单位名称 | 联系人 | ||||
| 地 址 | 电话 | ||||
| 申请理由： | |||||
| 学生承诺： 实习期间本人将严格按照以下要求进行实习： 1.严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。 2.实习期间，经常保持与学院和班主任联系，每周汇报实习情况。若实习单位变动，在变动次 日报告学院和班主任。 3.按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将接受学校有关规定处理。 4.实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的实习管理条例，注意 实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。 如违反有关规定，一切后果责任自负。 学生签名： 年 月曰 | |||||
| 家长意见： 本人同意子女申请到 实习，不再要求学校统一安排实习， 承担子女教育、管理、安全监护等全部责任，并服从学校实习管理。 签名： 联系电话： 年 月曰 | |||||
| 辅导员意见： 签名（章）： 年 月 日 | 系部意见： 签名（章）： 年 月 日 | 学院意见： 签名（章）： 年 月 日 | |||
