| 本人情况 | 姓名 | 肖宜雄 | 性别 | 男 | 出生年月 | ****.01 | 照片 | |
| 民族 | 汉族 | 政治 面貌 | 团员 | 入学时间 | 2011.08 | |||
| 身份证号码 | ……… | 联系电话 | …….. | |||||
| 黑龙江大学 电子工程学院 通信工程系 四班 | ||||||||
| 曾获何种奖励 | 2011-2012学年 获校一等综合奖学金、国家励志奖学金、三好学生 2012-2013学年 获校电子大赛三等奖、全国电子大赛赛区二等奖 2012-2013学年 获校一等综合奖学金 | |||||||
| 家庭经济情况 | 家庭户口 | A、城镇 B、农村√ | 家庭人口总数 | *人 | ||||
| 家庭月总收入 | *元 | 人均月收入 | *元 | 收入来源 | 务农、打工 | |||
| 家庭住址 | 湖北省**市**乡**村一组 | 邮政编码 | ** | |||||
| 学习成绩： 附 成 绩 单 | ||||||||
| 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
| 学校审核意见： （公章）： 年 月 日 | ||||||||
