有限空间作业安全内部监督检查表
| 项目名称 | |||||||||
| 所属行业 | 项目负责人 | 电话 | |||||||
| 项目地址 | 安全管理负责人 | 电话 | |||||||
| 检查人员 | 检查时间 | ||||||||
| 项目规模 | 有限空间作业场所数量 | ||||||||
| 作业安全风险种类 | □缺氧或窒息 □富氧□硫化氢中毒 □一氧化碳中毒 □危化品（如苯）中毒□爆燃与中毒 □其他危害（□触电 □机械伤害 □中暑 □淹溺 □掩埋 □灼烫） □其他类别的风险： | ||||||||
| 检查项目 | 检查内容 | 检查序号 | 重点检查内容 | 检查结果 | 主要问题记录 | ||||
| 一、基础管理 | 安全生产责任制 | 1 | （1）是否建立有限空间作业全员的安全生产责任制。 （2）是否明确规定主要负责人、分管负责人、作业现场负责人、安全管理人员、作业人员、监护人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门负责人等的安全生产职责。 （3）对租赁厂房的，是否与租赁单位明确有限空间的管理责任。 （4）是否定期考核有关有限空间管理职责的落实情况。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ | |||||
| 管理制度 | 2 | （1）是否建立有限空间作业相关管理制度：审批管理、现场安全管理、安全培训教育、应急管理、安全操作规程、外包作业监管、安全防护及检测设备设施管理制度等安全管理制度。（2）制度内容是否与企业的实际情况相符。 | 是□否□ 是□否□ | ||||||
| 培训教育 | 3 | （1）有限空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的有限空间作业安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。 （2）有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等是否进行专项安全培训教育。 （3）有限空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ | ||||||
| （4）专项培训教育是否经过考试合格。（查看企业培训档案/记录）。 （5）有限空间作业前现场培训（或安全技术交底）记录是否完整（查看现场培训记录、照片）。 | 是□否□ 是□否□ | |||||
| 安全检查 | 4 | （1）是否定期对本单位的有限空间进行安全检查，且有安全检查记录。 （2）对检查发现的问题是否及时整改。 | 是□否□ 是□否□ | |||
| 管理台账 | 5 | （1）是否建立有限空间管理台账。 （2）管理台账是否包括：危险源辨识和风险评估记录，作业方案的审批记录，人员培训记录、作业现场检测记录、劳保品检测检验记录、发包方监督管理记录、应急演练记录及事故管理档案。 （3）对于已符合构成有限空间的条件，已报废但是还没有拆除、移除的设备设施，是否纳入有限空间管理。 （4）对于有限空间有关情况发生变化的，是否及时进行辨识，并及时更新有限空间管理台账。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ | |||
| 风险管理 | 6 | （1）是否采取适宜的方法（检查表、LEC法等）对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置。 （2）是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、一氧化碳中毒、危化品（及苯）中毒、爆燃与中毒、其他危害（触电、机械伤害、中暑、淹溺、掩埋、灼烫等）评估。 （3）是否根据有限空间作业的实际状况，重新辨识有限空间风险、并及时更新（查看危险源辨识和风险评估档案/记录）。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ | |||
| 安全警示标志 | 7 | （1）是否设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌。 （2）安全告知牌内容是否完整，是否包括：有限空间的名称、数量、责任单位、安全警示标志、危险物质的职业接触限值及爆炸极限、安全控制措施、应急措施、应急电话（含企业应急联系人）等。 （3）危险物质的种类是否有针对性，标示方法是否正确。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ | |||
| 二、作业审批 | 作业方案 | 8 | （1）是否编制作业方案。作业方案是否涵盖：工作任务及时间、工作组织及安全职责、作业步骤及主要内容、作业环境评估、气体检测、控制措施、应急措施等。 （2）作业方案是否由作业现场负责人、监护人员、作业人员共同编制。 | 是□否□ 是□否□ | ||
| 作业审批 | 9 | （1）有限空间作业是否履行审批手续。 （2）作业审批表是否填写完整； | 是□否□ 是□否□ | |||
| （3）气体检测分析记录是否完整； | 是□否□ |
| （4）有限空间作业配置的劳动防护用品、应急装备与物资是否满足作业安全要求。 | 是□否□ | ||||
| 三、作业安全 | 作业安全 | 10 | （1）是否建立有限空间作业检测台账及检测记录。 （2）检测过程是否要求佩戴防护措施。 （3）作业时，作业人员是否佩带空气呼吸器，系救生绳等防护用品。 （4）作业时，监护人员是否全过程持续监护、与作业人员进行有效的信息沟通。 （5）作业时，是否用围栏封闭作业区域，在醒目位置摆放相关安全警示标志、安全说明，张贴作业审批表。 （6）作业完成后，是否对作业现场进行清理，确认作业人员及设备工具已全部清理出有限空间。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ | |
| 四、发包监管 | 发包资质审核 | 11 | （1）发包单位是否具备相关资质或安全生产条件。 （2）是否与承包单位签订安全管理协议。 | 是□否□ 是□否□ | |
| 监督管理 | 12 | （1）是否对承包单位进行有限空间作业安全监督，并有监督记录。 （2）发包单位是否对承包方进行了安全技术交底。 （3）承包单位是否履行审批手续。 （4）发包单位是否参与作业过程的监护。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ | ||
| 五、应急管理 | 应急准备 | 13 | （1）是否制定有限空间作业应急预案（或现场应急处置措施）。 （2）是否正确配备合格的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材等应急设备设施台账和现物。 （3）需定检的应急器材、装备是否定期检测、校验，有无检测、校验记录（报告）。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ | |
| 应急演练 | 14 | （1）是否开展应急演练，是否有演练报告及图片。 （2）是否进行演练评审和应急预防修订。 （3）主要负责人是否参与应急演练。 （4）是否配备合适的应急救援器材。 | 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ | ||
| 检查意见：
安全主任（签字）： | |||||
| 项目部意见： 负责人（签字）： | |||||
