学校： 院（系）： 专业： 年级：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||
| 身份证号 码 | 政治面貌 | 入学前 户 口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||
| 家 庭 人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | |||||||||||||||||
| 孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士或优抚对象子女 | □是□否 | ||||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | |||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||||||
| 影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | ||||||||||||||||||
| 签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | |||||||||||||||||
