[病因病机]

癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤．瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失凋。

一、病因

1．外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利则为瘾闭；或湿热毒邪犯肺，热邪壅肺气闭塞，水道通调失司，不能下输膀胱；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而闭。诚如《证治汇补·癃闭》所言：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏

    ２．饮食不节

久嗜醇酒，肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食不足，饥饱失凋，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。此即《灵枢·口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。”

   3．情志内伤

   惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结，疏泄失司，从而影响三焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。正如《灵枢·经脉》所云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，……遗溺，闭癃：”

   4．瘀浊内停

   瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，尿路阻塞，小便难以排出，即成癃闭。如《景岳全书·癃闭》言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”

   5．体虚久病

   年老体弱或久病体虚，可致肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则阴无以生”，致膀咣气化无权，而溺不得生；或因久病．热病，耗损津液，导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以化”，乃致水府枯竭而无尿。

二、病机

    癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之宫，津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。故《素问·宣明五气论》又说：  “膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机：但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾，肾，肝功能失调，亦可致癃闭。肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化，此外膀胱的气化，亦受肾气所主，肾与膀胱气化正常，则膀胱开闺有度，小便藏泄有序：若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱，气化无权，亦可发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通凋失职，或热伤肺津，肾失滋源；又如湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降失度；再若肝气郁结，疏泄不及：以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路，均可导致膀胱气化失常，而成本病，由此可见，癃闭的病位虽在膀胱，但与肺、脾，肾，肝密切相关-其病理因素有湿热，热毒、气滞及痰瘀。

由于癃闭的病因不同，故其病理性质有虚实之分。膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，’肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证，但各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，可以化火伤阴；若湿热久恋，又易灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液严重，则水液无以下注膀胱；脾肾虚损日久，可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀，均可表现为虚实夹杂之证。

瘾闭的预后及转归，取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志、可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸：水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿，湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。诚如《景岳全书·癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通?则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆：”

[诊查要点]

一、诊断依据

１．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无下篇  各论  第五章  肾系病证

日尿量明显减少。

2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。

3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿；，淋证，消渴等病，迁延日久不愈之病人。

二、病证鉴别

1．癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛

每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如《医学心悟·小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证，

2．癃闭与水肿

癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿足体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面，眼睑，四肢浮肿，其者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮

肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴

3．癃闭与关格

二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证，瘾闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别，但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格，

一、相关检查

首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超，尿道及膀胱造影x线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大，前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。对无尿潴留的癃闭者应考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐，尿素氮，血常规、血钙、磷，B超、x线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重，尿渗透压，尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰，慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。

[辨证论治]

一、辨证要点

癃闭的辨证首先要判别病之虚实，实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨

脾，肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。

二、治疗原则

    应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸，取嚏，探吐、导尿等法急通小便。

三、证治分类

1．膀胱湿热证

小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。

治法：清利湿热，通利小便。

代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。

常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。

    舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦．口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草，制大黄等，以降浊和胃，清

热利湿。

2．肺热壅盛证

小便不畅或点滴不通，咽于，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。

证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。

冶法：清泄肺热，通利水道。

代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭。

常用药：黄芩，桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬，芦根、天花粉，地骨皮清肺生津养阴；车前子，茯苓，泽泻、猪苓通利小便。

有鼻塞、头痛，脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦，舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。

3．肝郁气滞证

小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。

    代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。

常用药：附子、肉桂、桂枝温，肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。

形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。

[预防与调护]

１．锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。

２．消除外邪人侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。

３．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，

４．早期治疗淋证、水肿，尿路肿块、维持体内液体的平衡。

如阿托品，颠茄等，以免癃闭的发生。结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，

    ５．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带人膀胱内。

６．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。

[结  语]

    癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺，脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。治疗原则应以通利为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞，浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机，散瘀结，以通水道；中气下陷，肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不

济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。

癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿，喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。下载本文