记录人： 复核人： 记录时间：
受血者姓名： 病案号： 性别： 年龄：
血型：A、B、O、AB Rh血型：阳性、阴性 科别： 病区： 床号：
输血性质： 常规□ 紧急□ 大量□ 特殊□
供血者条码号： 血型：A、B、O、AB Rh血型：阳性、阴性
血液成分： 血量： ml
□悬浮红细胞（去除白细胞） □悬浮红细胞（Rh阴性、去除白细胞）
□洗涤红细胞（MAP） □洗涤红细胞（盐水）
□冰冻解冻去甘油红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□单采集少白细胞血小板
□单采集冰冻血小板 □普通冰冻血浆
□普通冰冻血浆（去除白细胞） □新鲜冰冻血浆（去除白细胞）
□普通冰冻血浆（病毒灭活） □新鲜冰冻血浆（病毒灭活）
□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒灭活）
交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集
观察监护：
开始输血时间 年 月 日 时 分
前15min输血速度 ml/min或ml/(kg·h) 输血不良反应 □有 □无
15min后输注速度 ml/min或ml/(kg·h) 输血不良反应 □有 □无
输血过程每小时监测 输血不良反应 □有 □无
输血完毕时间 日 时 分
输血结束后4h监测 输血不良反应 □有 □无
输血不良反应类型及描述：
处理情况：
提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30-60min输完。 常规输血浆一般5-15ml/min。
| 备注：此单记录完毕，保存于病历。是医生书写输血病历的依据。 |
