| 申请单位（个人）名称(姓名)： | |||||||||||||||
| 申请单位法定代表人（个人）： | 地址： | 邮编： | |||||||||||||
| 身份证明号： 相关资格证明文号： | 联系人： 联系电话： | 传真： | E-mail： | ||||||||||||
| 序号 | 申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名） | 数量及单位 | 驯养繁殖场地面积 （平方米） | 兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） | 来源证明文件及文号 | ||||||||||
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| 驯养繁殖目的 | ○科研 | ○育种 | ○展览 | ○出售 | ○其他（写明具体目的）： | ||||||||||
| 资金来源： 资金储备总额（万元）： | 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日 | 附件： 1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件； 2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。 3、野生动物种源来源证明材料 4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告 5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。 | |||||||||||||
