工程名称： （印章） 请日期： 日
| 建设单位 | 联系人 | 联系电话 | |||||||||||||||
工程地址 | 类 别 | □新建 □扩建 □改建（装饰装修、改变用途、建筑保温） | |||||||||||||||
| 工程投资额（万元） | 总建筑面积（m2） | ||||||||||||||||
单位类别 | 单位名称 | 资质等级 | 法定代表人 （身份证号） | 项目负责人 （身份证号） | 联系电话（移动电话和座机） | ||||||||||||
| 建设单位 | |||||||||||||||||
| 设计单位 | |||||||||||||||||
| 施工单位 | |||||||||||||||||
| 监理单位 | |||||||||||||||||
| 技术服务机构 | |||||||||||||||||
| 《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的） | 审查合格日期 | ||||||||||||||||
| 建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的） | 制证日期 | ||||||||||||||||
建筑名称 | 结构类型 | 使用性质 | 耐火等级 | 层 数 | 高度 （m） | 长度 （m） | 占地面积（m2） | 建筑面积（m2） | |||||||||
| 地上 | 地下 | 地上 | 地下 | ||||||||||||||
□装饰装修 | 装修部位 | □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 | |||||||||||||||
装修面积（m2） | 装修所在层数 | ||||||||||||||||
| □改变用途 | 使用性质 | 原有用途 | |||||||||||||||
□建筑保温 | 材料类别 | □A □B1 □B2 | 保温所在层数 | ||||||||||||||
| 保温部位 | 保温材料 | ||||||||||||||||
| 施工过程中消防设施检测情况（如有） | |||
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 | 月 | 日 | |
| 建设工程竣工验收消防查验情况及意见 | |||
| 一、基本情况 | 建设单位（印章）： 项目负责人签名： 年 | 月 | 日 |
| 二、经审查合格的消防设计文件实施情况 | 设计单位（印章）： 项目负责人签名： 年 | 月 | 日 |
| 三、工程监理情况 | 监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名： 年 | 月 | 日 |
| 四、工程施工情况 消防施工专业分包单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 | 施工总承包单位（印章）： 项目经理签名： 年 | 月 | 日 |
| 五、消防设施性能、系统功能联调联试情况 | 技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 | 月 | 日 |
| 备注： | |||
