| 工程名称 | 工程地址 | |||||
| 使用单位 | 安装单位 | |||||
| 设备型号 | 备案登记号 | |||||
| 序号 | 检查项目 | 检查结论 | 备 注 | |||
| 合格√ | 不合格× | |||||
| 1 | 回顶所使用钢管是否为合格产品 | |||||
| 2 | 回顶所使用扣件是否为合格产品 | |||||
| 3 | 回顶所使用顶托是否为合格产品 | |||||
| 4 | 回顶范围是否按方案搭设 | |||||
| 5 | 顶托与顶板交接处是否按方案要求放置木枋 | |||||
| 6 | 顶托是否打紧 | |||||
| 7 | 回顶架体扫地杆是否符合方案及规范要求 | |||||
| 8 | 回顶架体剪刀撑是否符合方案及规范要求 | |||||
| 9 | 立杆间距、步距是否符合方案要求 | |||||
| 10 | 负一层、负二层是否均搭设回顶架体 | |||||
| 11 | 回顶架体立杆底部是否有垫板保护 | |||||
| 12 | 回顶架体是否积水 | |||||
| 13 | 其它 | |||||
| 验收结论 年 月 日 | ||||||
| 使用单位验收意见 项目负责人（签名盖章）： 责任工程师： 技术员： 安全员： 年 月 日 | ||||||
| 监理工程师（签名盖章）： 年 月 日 |
