特种设备安装改造维修告知书
| 施工类别 | 主要施工项目 | ||||
| 设备种类 | 设备类别 | ||||
| 设备级别 | 设备品种（型式） | ||||
| 设备名称 | 设备型号（参数） | ||||
| 设备代码 | 单位内编号 | ||||
| 设备地点 | 制造编号 | ||||
| 设备制造单位 | |||||
| 组织机构代码 | 制造日期 | ||||
| 使用单位 | |||||
| 使用单位地址 | |||||
| 使用单位负责人 | 电 话 | ||||
| 合同编号 | 合同签订日期 | ||||
| 施工单位 | |||||
| 许可证编号 | 许可证有效期 | ||||
| 施工单位法定代表人 | 组织机构代码 | ||||
| 施工现场负责人 | 电 话 | ||||
| 现场技术负责人 | 移动电话 | ||||
| 施工机构地址 | |||||
| 土建工程施工单位 | |||||
| 工程设计单位 | |||||
| 工程计划 施工日期 | 开始 | 工程总预算(万元) | 土建 | ||
| 竣工 | 设备 | ||||
| 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： （单位公章） 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： | |||||
| 安全监察机构意见 | |||||
接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： | |||||
| 分包单位 | ||||||||
| 施工项目 | 分包单位名称 | 组织机构代码 | ||||||
| 提交的文件资料 | ||||||||
| 序 号 | 文件资料名称 | 篇幅或页数 | ||||||
| 现场管理、专业、作业人员情况 | ||||||||
| 作业项目 | 姓 名 | 身份证编号 | 持证作业 | |||||
| 类别（方法） | 级别（项目） | |||||||
