| 个案护理报告书写及其例子 |
| 湘雅医学网(www.xiangya.cc) 核心期刊·推荐发表 全国最受欢迎的医学期刊网 更新时间：2010-11-05 13:01 |
个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容
（一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献
1. 文题 选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者 包括姓名，如“李芳”。
3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表
| 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 |
论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印
（二） 报告前置部分
1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项 用5号楷体字打印
（三）报告正文部分
1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
2、小段落标题 用5号黑体字打印。
3、正文内容 用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分
1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。
2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印
三、报告书写注意事项
（一） 报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。
（二） 完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告主任，再由护理系专业教师评审认定。
（三） 不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。
| （四） 个案护理报告不合格者不能毕业。 |
案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会
李 芳
一、病例介绍
患者，男性，66岁，因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于2009年7月15日09：30抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服甘油疗效差。入院体查：体温38℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。无冠心病家族史。
2年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。
二、 护理措施
| （一） 心理护理 急性下壁心肌梗塞时胸痛程度异常剧烈，往往使患者产生濒死感，由此而引起患者的恐惧。心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能、活动耐力和自理能力，使患者易产生焦虑情绪，疼痛时专人陪护，安慰鼓励患者，做好必要的解释，给予心理支持，消除患者的紧张焦虑和恐惧，稳定情绪。尤其做好患者家属和陪护的心理护理，取得家人的理解和配合，确保早日康复。 |
1、饮食护理 饮食清淡低胆固醇、少盐、易消化，少食多餐，起病72小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后逐步过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。为了保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理两次。
2、活动与休息 因心肌缺血坏死，发病24小时内绝对卧床休息，探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。
患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为度。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用 β受体阻滞剂后），血压降低1.33～2kPa以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。
3、预防压疮及便秘 患者病情危重，早期绝对卧床休息，长期卧床患者协助翻身、沐浴、更单和按摩尾骶部等骨隆突处，预防局期受压发生压疮等并发症。患者年老体弱，长期卧床活动减少，肠蠕动减少，排便困难，平时不习惯床上排便发生便秘，护士指导患者消除床上排便和担心弄脏床单的顾虑，耐心解释便秘可能会加重病情的危险，为患者提供隐蔽的条件，用屏风遮挡，入院2～3d无大便，给予缓泻剂，防止大便用力，必要时给予小剂量灌肠。
（三）氧疗护理
| 给予鼻导管吸氧 持续吸氧， 2～4L／min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。 |
遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予甘油或异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。
(五) 溶栓护理
心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护理内容：询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡等溶栓禁忌证；迅速建立静脉通路，准确、迅速地配制并输注溶栓药物；注意观察药物的不良反应及溶栓的效果。注意患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜、血尿、便血、颅内出血及内脏出血；观察血压，防止低血压情况；溶栓疗效的观察：使用溶栓药物后，定时描记心电图、抽血查心肌酶；并询问患者脚痛有无缓解；胸痛消失、ST段回降、出现再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。
（六）潜在并发症的护理
急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早＞5个／分钟、多源室早、 RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。
急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭。
（七） 保健指导
1. 合理安排工作与生活 生活要有规律，保持乐观、平和稳定的心情，克服急躁、焦虑情绪，避免劳累和激动，注意劳逸结合，保证充足睡眠。
| 2． 合理的膳食结构 膳食总热量最好以维持正常体重为度，避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食，少量多餐，严禁暴饮暴食，控制体重，合并有高血压和心衰者，应同时盐的摄入。 |
4． 戒烟及适度饮酒 告知患者吸烟是冠心病发病的一个重要原因，吸烟能引起微血管收缩，诱发心绞痛、心肌梗死和猝死。因此，必须戒烟。饮用少量红葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于预防冠心病，但是大量饮酒可使血压升高，增加心脏负担，诱发冠心病的发生。
5． 保持大便通畅 心肌梗死患者用力大便时，会使心脏负荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加严重；同时大便时腹内压升高引起静脉回心血量剧增，左心室后负荷增加，导致冠状动脉血流量下降，使梗死范围扩大或增加新的梗死部位。
6． 指导服药与定期复查 及时就诊，教育患者必须遵照医嘱按时服药，定期到医院复查随诊，外出时随身携带急救卡和急救药，以备急用。
三、 护理体会
内容包括：（以下四点均可以有体会，也可以其中部分有体会）
通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。
| （1） 通过对急性下壁心肌梗死患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。为什么这样说呢？我认为此类患者年老体弱、病情复杂多变，入院时病情危重，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，在接诊第一时间内完成各项抢救工作，安置抢救床、安置卧位、吸氧、监测生命体征、心电监护、双管输液、静脉采血标本、静脉给药等护理操作技能。锻炼了敏锐地观察能力，密切观察患者胸痛的部位、性质等十分重要，积极给予止痛剂。护士要在工作中不断地钻研业务技术，不断开拓创新，严谨细致、果断敏捷、实事求是，对患者有高度的责任心和同情心。 |
（3） 我收获最大的是我能完成对患者的口腔护理、生命体征的监测、氧气吸入疗法、心电监护、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能稳定患者和家属的情绪，与患者和家属的沟通交流顺利，得到了患者的理解、配合和信任。
2、在护理工作中获得的新知识和新观点，能够改进临床工作和提升护理服务品质，对临床工作有指导和运用价值的某种观点和体会。
急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。
3、可以是自己在临床工作中做错的或做得好的某件事、带教老师的某种行
为、言语等带给自己的思考或反思，甚至对自己的人生都造成深远影响内容。
| 由于工作经验不足，参与危急重症患者抢救较少，我对抢救室的药品设施用物不很熟悉，面对濒死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，胆战心惊，不知道做什么为好？在带教老师离开抢救室到治疗室配药时，我迅速打开了氧气开关，连接鼻导管后调节了流量，患者突然感觉不适，呛咳、呼吸急促等缺氧症状。2分钟后老师见此状，马上拔管，重新比量长度，调节氧流量后从另一侧鼻腔插入……等抢救工作告一段落，患者呼吸困难缓解，病情稍好转后，老师把我叫到护士办公室，小声语重心长地告诫我，此类患者需正确比量长度，调节氧流量，必须带氧插管和带氧拔管，防止损伤肺组织。插管长度要准确不能太深，防止呛咳不适，加重缺氧。对患者要做好耐心解释，取得信任和配合，工作要果断敏捷、小跑步、技能娴熟，抢救时沉着冷静，胆大心细哦！听到老师的话我陷入了沉思，思考着我似乎做错了什么事情，虽然老师没有很严厉地批评我，但我感觉几句简单的话语给我内心莫大的启发，老师悉心的指导和谆谆善诱终身难忘，以后的工作中再次遇到此类情况我一定能牢记操作方法。 |
参考文献
1. 尤黎明. 内科护理学[M]. 北京：人民卫生出版社,2002,169-171.
2. 尤黎明,吴瑛. 内科护理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008,154-147.
| 3．贾桂英.老年急性心肌梗死患者护理体会[J]，山东医药，2005，45（25）：87-88. |
