一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：

作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：

1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）

2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）

3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；

4、水肿的患者应谨慎使用。

二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:

1、胰岛素

2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）

3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；

4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；

5、TZD类

6、双胍类不能使用

三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:

1、胰岛素

2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；

3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；

4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；

5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。

四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。

有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：

1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计

全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2

如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3

2、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）

一般剂量都≥8u，

3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，

首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；

其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。

4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；

5、予混胰岛素使用前一定要混匀

6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了）

7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。

口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5－10％，推荐采用“口服降糖药联合胰岛素疗法”。

1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2 u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)（---摘自“2型糖尿病实用目标与治疗” ）

2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。

磺脲类药物（su)降糖作用强度

　　●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。

●作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。

●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。

为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。

糖尿病植物神经病变

1，糖尿病病人发生胆囊炎要考虑糖尿病植物神经病变，胆囊收缩舒张功能受限，胆汁淤积，则好发胆囊炎。

2，甲亢合并糖尿病病人若发生便秘：甲亢病人一般大便溏薄次数增多，但是如果发生便秘也要考虑植物神经病变，胃肠蠕动受限。当然，要首先排除器质性病变。

哪些病人可以考虑将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法：

1 胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u

2 改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量的2/3开始用。

3 据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素。

4 调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。

关于糖尿病的胰岛素泵治疗:

一 胰岛素泵治疗的适应症：

1 采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；

2 血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；

3 黎明现象明显者；

4 经常发生低血糖而又无感知者；

5 生活极不规律者；

6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；

7 妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；

8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；

9 初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；

10 已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者。

二 胰岛素泵治疗时使用的胰岛素

1 短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种

2 超短效胰岛素

三 开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计:

1 泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：

(1) 使用泵治疗前血糖控制良好 ，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量

为之前胰岛素剂量的80％－90％;

（2）使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的70％－80％;

（3）使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的100％。

2 未注射过胰岛素的患者 据患者情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：

（1）一般的1型糖尿病患者可从0.5U－1.0U/(千克.天）始。

(2) 病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒 ，初始剂量应从0.2U－0.6U/(千克.天）始；以酮症酸中毒起病者，应从1.0U/(千克.天）始;特别瘦小的儿童应从0.1U/(千克.天）始。

（3）病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始。

（4）病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始。

三 两种计算方法计算出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90％开始。

降糖药物的选择条件

1.能控制血糖.

2.副作用少.

3.能保护胰岛功能.

住院期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能.来指导临床治疗方案.

需要使用胰岛素的病人,开始应用3R1N方案.从小剂量开始,逐步调整.防止发生低血糖.

糖尿病在禁食情况下的治疗

患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持生命，高营养的方式有深静脉灌注和肠内营养。

一．深静脉灌注胰岛素的用法：

1．  分阶段灌注含糖的营养液胰岛素的使用：

静脉输入含葡萄糖液体中加用胰岛素，要模拟人体自身生理性分泌胰岛素的状态，平缓输入葡萄糖好像自身储存的糖原缓慢释放入血的基础血糖，静脉输入的胰岛素好象胰岛β细胞针对“基础血糖”所分泌的，胰岛素在血液中的半衰期为3—4分钟，当停止输入该液后，外源胰岛素的作用也很快消失。此时的血糖才是真正的基础血糖，仍需要一定量的胰岛素以维持基础血糖，这些胰岛素的来源一部分是病人自己分泌的，如果基础血糖控制不理想，还需要补充外源胰岛素。

因每个人对胰岛素抵抗程度不同，对胰岛素的敏感性不同，同样降糖需要胰岛素的剂量也不同，初始时使用的胰岛素剂量比较保守，然后根据血糖监测结果再调整胰岛素剂量。

具体做法：

（1）针对液体内葡萄糖的胰岛素用法：

将含糖的营养液中按3—4 g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，然后定时监测血糖，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。这种方法更安全，更简单、更方便。

（2）维持基础血糖的胰岛素用法：

停止灌注含葡萄糖液体或继续输入无糖液体，原静脉输入的胰岛素已代谢掉，此时基础血糖的维持如果病人自身分泌的胰岛素不足，则需要补充外源胰岛素。方法是：

①方法一：无糖液体中加入胰岛素，调整输液速度，算出每小时输液量，初始按每小时注入0.5—1u胰岛素配置浓度，再定时监测血糖，及时调整胰岛素的输入量（增减输液速度或增减胰岛素浓度）；

②方法二：最安全方便的做法是利用针筒泵补充微量胰岛素，初始按每小时注入0.5—1u胰岛素，定时监测血糖，及时调整胰岛素的泵入量。

③方法三：皮下注射中效胰岛素，是针对基础血糖的，早、晚两次，从小剂量使用，根据血糖监测结果调整用量，此方法2—3天调整一次，需要经若干次的调整才能找到合适的剂量，故调整周期长，不能立竿见影。

需要指出的是：静脉注射的胰岛素半衰期短，需持续注射，停止注射几分钟后胰岛素的作用会消失，针对血糖的高低变化容易调整注射剂量。而皮下注射的中效胰岛素半衰期长，一定要从小剂量适用，慢慢找到合适剂量。如果出现低血糖，升糖激素马上释放（索莫基反应），血糖升高，机体变化复杂，此时只能静脉再输含糖液体，调整起来非常麻烦。所以方法三不宜首选。

2．持续输入含葡萄糖营养液的胰岛素用法：

（1）将一天计划输入的液体混匀或将所有液体中葡萄糖调成一致的浓度，液体中按3—4 g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，细水长流地慢慢输入，然后定时做血糖监测，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。

如果24小时不间断输液，血糖不会有大的波动，有时可能上午血糖偏高，是肾上腺糖皮质激素上午分泌高峰所引起，适当调整上午胰岛素输入剂量。

（2）如果在一定的时间内将计划液体输完，其它时间停止输液，在不输液的阶段需要基础胰岛素维持血糖浓度，如果此时血糖高，说明病人自己分泌的胰岛素不足，可以继续启用针筒泵微量补充胰岛素。方法同上。

用皮下注射中效胰岛素控制基础血糖的方法和利弊同上。

二．肠内营养降糖药的用法：

通过管道（如：鼻饲）直接把食物灌入到胃肠道里，这种方法的好处是食物可以多样化，营养可以均衡，灌注的食物不受心功能的，口服药也可灌入。 

应当注意的是：滴注的食物应当均匀、不沉淀，要保证在缓慢滴注的过程中管腔不堵；用注射器分次注射的食物，保证食物的颗粒要小，堵不住管道，如果已用降糖药，食物的灌注量不足，未达到规定量会出现低血糖；灌注的糜状食物比咀嚼的食物颗粒小，消化的速度快，灌注后的血糖升得也快。

1．灌注口服降糖药的注意事项：

（1）食物要分次灌注，模拟平常用餐的次数，可以在两次灌注之间增加灌注一次少量的食物，即三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。灌注后要用水将管道冲干净，以防堵塞。

（2）口服降糖药灌注后要保证规定的食物灌注量，灌注量不足会出现低血糖。

（3）口服降糖药选择的种类和应用的顺序要根据病人胰岛β细胞的功能 、并发症的适应症和禁忌症而定。

在胃肠营养阶段，灌注食物的量比平时进餐的量要少，降糖药的起步量要小，不能按照既往的药物用量，根据血糖监测结果逐渐调整降糖药的使用，使血糖达标可能需要一定的时间。

2．持续滴注食物胰岛素的用法：

到滴注食物的地步，病人的病情往往很重，在这种情况下不宜用口服降糖药，是使用胰岛素的适应症。需要注意的是：

（1）滴注的食物要成匀浆状，不沉淀，不堵管，保证匀速滴入。

（2）24小时不间断滴入法，用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5u ，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。

（3）12小时持续滴入12小时休息法，在滴入食物的过程中用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5 u ，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。在停止滴入食物后，要根据病人血糖监测的情况决定是否静脉注入基础量的胰岛素，或用皮下注射中效胰岛素方法，控制基础血糖浓度。

（4）以上的方法可以用胰岛素泵皮下注射胰岛素的方法代替针筒泵静脉注射胰岛素，使用的原理和方法是一样的。但当停止灌注食物前4小时应先停止胰岛素的泵入或改用胰岛素基础量的注入，因皮下胰岛素代谢得慢，作用时间长（约4—6 小时），如果食物的灌注和皮下胰岛素的泵入同时停止，食物消化吸收的速度快，胰岛素的作用还在持续，会引起低血糖。

3．间断滴入食物胰岛素的用法：

（1）按3次主餐、3次加餐的方法滴入食物，模拟胰岛素治疗的饮食方法。

（2）于3次主餐前皮下注射短效胰岛素降低餐后血糖，早、晚皮下注射中效胰岛素控制基础血糖.

（3）可用胰岛素泵皮下注入胰岛素的方法控制血糖.

4．间断注入食物胰岛素的用法：

同间断滴入食物胰岛素的用法。

类固醇性糖尿病的胰岛素使用 

一般在使用糖皮质激素的情况下下午15点至晚上九点的血糖会很高 最好还是用三餐前RI加睡前NPH或来得时 容易调节

用胰岛素泵时可以将这个时段的基础率加大

类固醇糖尿病患者的血糖特点是

(1)血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制

(2)空腹血糖多为正常或轻微增高

以甲基强的松龙为例:

作用最强是在用药后4-8小时,每日上午一次给药的模式下血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制严重者空腹和餐后血糖均明显增高。

因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血糖。

临床上除针对性治疗外，将全日GC剂量分为上、下午两次使用也是避免下午血糖过高的一个好方法。机理或许是这样的:

较大剂量GC治疗10-14天，其内源性皮质醇分泌完全被抑制，患者体内从夜间4点—上午10点既无内源性也无外源性皮质激素的作用，在此期间由于无皮质激素的糖异生作用发生低血糖并非少见

因此大剂量、长疗程GC导致的糖尿病应注意清晨和上午易发生低血糖，下午多为高血糖这一特点 。

胰岛素的临床应用

糖尿病患者在确定使用胰岛素之前，必须进行糖尿病各项临床和实验室检查，在心理状态正常、饮食控制良好、体育运动恒定等前提下方可确定胰岛素的用量。1型糖尿病患者胰岛素分泌绝对不足，需要终生用胰岛素替代治疗。而2型糖尿病患者主要是胰岛素抵抗和胰岛B细胞受损，表现为基础胰岛素分泌不足或胰岛素作用不足，当饮食控制、运动锻炼、口服降糖药物均不能维持理想血糖水平时，要考虑胰岛素治疗。

【适应证】

1．1型糖尿病患者，一经确诊，应立即用胰岛素治疗，并且必须终生胰岛素替代治疗。只有在“蜜月期”，方可减量或停用，但一般不超过1年。

2．2型糖尿病用饮食控制、运动及足量口服降糖药治疗血糖控制不满意者或磺脲类药物失效者，以及口服降糖药物过敏或禁忌者。

3．糖尿病急性代谢并发症，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷者。

4．糖尿病合并严重感染、肺结核等消耗性疾病、老年糖尿病患者发病急、消瘦明显者、心肌梗死、脑血管意外、手术等应激状态者。

5．有严重糖尿病慢性并发症，如增殖性视网膜病变、重度脂肪肝、肾衰竭、严重的神经病变者。

6．胰岛素基因突变分泌异常胰岛素的糖尿病，

7．各种继发性糖尿病，如垂体性糖尿病、类固醇性糖尿病。

8．妊娠糖尿病或糖尿病妊娠期间。

9．临床成年起病，类似2型糖尿病，但血中胰岛细胞抗体或谷氨酸脱羧酶抗体等自身抗体阳性者，提示隐匿性自身免疫性糖尿病，要早期使用胰岛素治疗。

【治疗方案】 胰岛素治疗方案很多，应根据疾病的类型、患者的年龄、血糖控制情况、医疗条件以及受教育程度不同而改变。总之胰岛素的应用要实现个体化。

1．初始剂量的确定和调整：1型糖尿病由于体内胰岛素分泌绝对不足，需要胰岛素终生替代治疗。初始剂量可按照0.5－0.8U/（kg•d），一般不超过1.0 U/（kg•d）；2型糖尿病的胰岛素应用要根据患者是否配合口服降糖药物和有无急、慢性并发症等不同情况决定，初始剂量一般为0.2 U/（kg•d），不超过24U/d。

临床在开始用胰岛素治疗时，应先用短效胰岛素，以便于调整。可将1天的剂量控照适当的比例分配在三餐前或睡前，通常早餐前胰岛素用量应最大；晚餐前次之；中餐前最小。早餐前占全天总旦的30％一45％；中餐前占全天总星的20％一25％：晚餐前占全天总量的25％一30％。因为凌晨体内拮抗胰岛素的激索分泌增加，患者又不能分泌相应的胰岛素以对抗，常导致上午血糖升高，因此早餐前胰岛素的剂量应该最大。胰岛素的作用时间和用量呈正相关，即胰岛素用量越大，其作用时间越长，早餐前的胰岛素作用可延长到下午1—2点，所以午餐前胰岛素用量应最小。又由于午餐前胰岛素较小，作用时间短，且一般患者睡前不再用胰岛素，故晚餐前胰岛素需要量要比午餐前多。但午餐和晚餐后及夜间拮抗胰岛素的激素分泌逐步减少，所以午、晚餐前胰岛素用量不宜超过早餐前的用量，以免发生睡前和夜间低血糖。早餐前或夜间高血糖者．可睡前注射1次中或长效胰岛素。一般每次调整胰岛索的量不宜过多，每天加减胰岛素的量不超过8U。调整的频度不宜过快，一般应该观察3—5天，血糖稳定后再调整。除了采用上述计算方法之外，成人1型糖尿病还可以根据患者血糖和尿糖计算患者所需胰岛素的量。

(1)根据血糖调整：常常用于肾糖阂高的患者，计算方法为：

(现测血糖毫克数—80)×10×体重(kg)× 0.6＝体内高出正常的糖量(mg)，按2g糖需1U胰岛素给药。将根据糖计算出全天所需胰岛素总量按照不同比例分配到三餐前。（血糖的单位换算:新单位制←→旧单位制 18.0←→0.055，即20mmol/L×18＝160mg/dL）

(2)根据尿糖估计胰岛素的剂量：此法适用于病情较轻、病程较短且肾糖阂正常的糖尿病患者。

1)根据尿糖定性估计用量：先检测3—7天四次四段尿糖，然后根据其尿糖的加号(＋)确定胰岛素的用量。一般按照餐前尿糖的加号给予适当的胰岛素：尿糖＋给予2－4U胰岛素，＋＋给予6－8U，＋＋＋给予10－12U，依此类推，然后再调整。凡尿糖试验阴性者不增加胰岛素的量或减去2—4L．尿糖每增加＋－＋＋可加胰岛素2－4U，尿糖试验＋＋＋－＋＋＋＋增加6－8U。尿酮体阳性者则应根据病情加大剂量。

2)根据24小时尿糖定量估计胰岛素的用量：一般每2g尿路给1U胰岛素，计算出所需胰岛素的总量后，可首先给所需胰岛素总量的2／3或1／2，三餐前的分配原则及用药后调整的方法同上。

(3)按生理需要量估计胰岛素的剂量：正常生理情况下每日胰岛素分泌量约24U，胰全切后或胰岛功能完全丧失者，每日需40一50U。

(4)从小剂量开始：由于影响胰岛素作用的体内外因素较多，及个体对外源胰岛素的敏感性不同，可从小剂量开始，一般初用24U(早餐前10 U、中餐前6U、晚餐前8U)，然后根据血糖、尿糖逐步调整剂量，方法同上。

2．胰岛素注射次数的调整：当糖尿病患者血糖控制良好时，可以考虑减少注射胰岛素的次数，特别是对于中午注射有困难的患者，最好改为2次，以方便患者上班工作。一般改为短放加中效或短效加长效胰岛素联合使用。中效胰岛素和短效胰岛素混合使用时，两者各自发挥作用，可将剂量相近的两种胰岛素吸入同一支注射器中、一次注射。如短效和长效胰岛素混合使用，则要将2次短效胰岛素之和，按短效∶长效＝2∶1—4∶1的比例改为混合胰岛素注射，例如患者三餐前注射短效胰岛素分别为14U、10U和12U，血糖控制满意，欲改为2次注肘，可先将早餐和中餐前的胰岛素总量相加，然后再确定短效加中效或短效加长效混合的具体分配。如改为短效加中效，可将早餐和中餐前的24U胰岛素改为12U短效加12U中效胰岛素于早餐前1次注射；若改为短效加长效，则将24U胰岛素按照上述比例改为18U短效加6U长效或16U短效加8U长效胰岛素。晚餐前仍然注射原来的剂量，观察一段时间再行调整。对于空服血糖控制不满意的患者，也可根据情况将晚餐前胰岛素改为短效和长放胰岛素混合使用。混合的比例基本同上，晚餐前的长效胰岛素一般不超过10U。也可根据情况使用预混的人胰岛素，如优泌林70/30、优泌林50／50和诺和灵50R、诺和灵30R。

3．胰岛素种类及时间的调整：胰岛素种类繁多，按照来源可分为动物胰岛素和人胰岛素，按照纯度可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。单组分人胰岛素是目前质量最好的胰岛素制剂，价格较高，临床医生可以根据患者经济情况考虑是否选用这种制剂．但对动物胰岛素过敏者及胰岛素抵抗者则应首选单组分人胰岛素。从动物胰岛素改为人胰岛素．如果原来血糖控制不好者，可按照原来剂量直接换成人胰岛素，若原来血糖控制良好者，则要适当减少剂量。

短效胰岛素或短效加中效或短效加长效胰岛素的注射时间应是餐前15－30分钟。中效胰岛素在餐前30－60分钟；但胰岛素的注射时间也不是固定不变的，要根据病人不同情况加以调整，如糖尿病患者合并自主神经病变，出现胃肠蠕动缓慢，餐后血糖高峰时间后延，这类患者应适当延长胰岛素注射与进餐之间的时间间隔。又如对于容易出现“黎明现象”的患者。注射胰岛素的时间可提前到早晨6时。

另外对于注射胰岛素的部位有时也可直接影响胰岛素的疗效，一般认为上肢、腹部比下肢和臀部吸收快，有入主张在不同部位注射胰岛素应适当调整注射与进食的间隔时间。胰岛素的注射部位应当经常轮换，产生硬结或脂肪萎缩的部位应注意避免注射，否则影响胰岛素的吸收。

糖尿病酮症病人出现低钠血症，系高血糖，血液稀释所致，如果不是很低，一般不需要补充，一旦血钠很高，血糖又很高，很容易导致高渗昏迷；倒是要注意补钾。

酮症或者高渗病人通常在补液基础上予胰岛素0.1U/kg.min用微量泵泵入，到血糖下降后，停泵以前要注意予皮下注射胰岛素，一般在停泵前半小时（补充速效胰岛素）或1小时（补充中效胰岛素），因为胰岛素在体内代谢仅需5min左右，停泵后没有提前补充胰岛素，体内将有一段胰岛素相对缺乏的空白期

低血糖的原因：

1.糖尿病人用降糖药过量。

2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。

3.自身免疫性低血糖：

A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。

见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖。

B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。

4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。

5.胃大部切除术后。 

6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。

7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。

8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退

9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。

10.胰岛B细胞瘤

确定胰岛素泵的使用量：

尚未使用过胰岛素：

1DM 1日总量=体重（Kg）×0.44

2DM 1日总量=体重（Kg）×0.6

已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制尚可：

1日总量=用泵前使用胰岛素的1日总量×(0.75―0.8)

已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制不好者，按未使用过胰岛素计算

冠心病合并糖尿病或糖耐量异常患者，ESC/EASD新指南关于控制目标：

参数 治疗目标

改变生活方式 系统性教育

戒烟 强制性

血压 〈130/80MMHG

肾功能不全〈125/75MMHG

HBA1C 〈=6.5%

静脉血糖 〈6.0MMOL

胆固醇 〈4.5MMOL

LDL 〈1.8MMOL

HDL 男性〉1.0MMOL，女性〉1.2MMOL

甘油三酯 〈1.7MMOL

糖尿病初诊的患者，临床上已经不仅按HbA1c的多少治疗了。主要根据

1. 临床表现（三多一少）、体重、年龄等；

2.胰岛功能的测定；

3. GADAb、ICA、IAA测定；

4. 有没有微血管和大血管并发症。

先区分1型和2型DM。对于初发的2型糖尿病多采用胰岛素泵强化治疗，一般两周后复查F－CP和P－CP，撤泵观察血糖，根据血糖情况，是仅控制饮食、锻炼，加口服降糖药物或胰岛素治疗。通过胰岛素泵的强化治疗后，30％－40％的初发的2型糖尿病患者开始不需要药物治疗，F－CP和P－CP较入院时明显恢复，即使用口服降糖药物或胰岛素治疗剂量也比不用泵强化治疗患者的剂量要小。

难治性肾综病人合并有类固醇相关性糖尿病的治疗效果差是因为胰岛素量用得太少

这种难控制的病人应首先用胰岛素强化治疗，当然要用人胰岛素，用胰岛素泵或三餐前短效或超短效或睡前中效，或三餐前短效或超短效加早餐前来得时。因为糖皮质激素是拮抗胰岛素的激素，胰岛素量当然要大，每天测七段到八段血糖，根据血糖增加胰岛素的量。

其他白蛋白加利尿剂

肾病治疗

中药治疗

一般胰岛素用量的调整在三天血糖较平稳之后根据血糖尿糖水平调整，1mmol/l血糖值换算2u胰岛素，尿糖（+）换算4u胰岛素。

如何减少α糖苷酶抑制剂的胃肠道副作用

卡博平 晚上口服50毫克一周 早晚各服50毫克一周 早中晚各服50毫克一周 最后早中晚各服100毫克

葡萄糖代谢异常显然是导致DN最主要病因，但近年来许多研究DN时，肾脏局部RAS系统过度兴奋是本病发展的关键因素之一，而控制过度兴奋的RAS成为治疗DN的首选措施。

一、DN与肾脏局部RAS状态 

局部RAS是指Ang2不是循环而来，而是在特殊组织中产生，其产生的Ang2并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组织而言。

根据许多直接测得的数据，肾组织中ANG2水平大约较血循环中高3-5倍，而肾间质中的ACE活力或ANG2水平则较血中的高达60-80倍，极高浓度的ANG2不仅说明其在局部产生，同时还说明其在局部功能调节上处于十分重要的地位。

二、糖尿病时肾脏局部RAS过度兴奋的机制

1、近端肾小管 高糖下产生的氧化应激反应为刺激近端肾小管血管紧张素原变为ANG2的关键。

2、肾小球系膜细胞 高糖时该细胞产生ANG2大量增加，可能是通过刺激其中ACE而诱发。

3、肾小球毛细血管上皮足突细胞 多数人认为糖尿病时异常血流动力学特别是压力过高或牵张刺激引起。

4、肾小管间质 蛋白尿在肾小管重吸收以及蛋白糖基化高级产物在间质与其受体结合可激活RAS。

三、糖尿病时肾脏局部RAS兴奋的后果

1、高血压；

2、肾小球硬化；

3、蛋白尿；

4、心血管病变；

5、胰岛中RAS兴奋 免疫组织学证实胰岛中可检出ANG2，有人相信胰岛中RAS兴奋在糖尿病时也参与了胰岛素分泌障碍及其后果。

四、全面阻断局部RAS可延缓和减轻DN发展和临床情况

ARB药物可阻断局部ANG2的作用 试验表明：ARB较其它降压药（不含ACEI或ARB）治疗二型糖尿病DN，可使病情明显减轻或延缓病情。

五、发挥ARB对T2DM DN的最大作用 达到最理想降压目标，特别是降低收缩压固然是ARB保护肾脏的关键之一，尽量降低蛋白尿程度更是其延缓ESRD及降低心血管并发症的关键。

空腹在16mmol/l的患者内源性胰岛素分泌多已完全被抑制，不能用口服降糖药治疗。

糖尿病血糖未控制的患者血脂紊乱常表现为甘油三酯明显增高，往往是由于胰岛素被严重抑制，依赖胰岛素的脂蛋白酯酶活性下降所致，糖毒性消除后，可自行恢复。

长期卧床，血循环差，组织间液水肿的患者胰岛素泵的效果不好。

糖尿病足的病因：血管病变（缺血），神经病变，感染，诱因，解剖因素。治疗上最关键为下肢血循环情况（ABI指数，氧分压情况），应加强用改善微循环的药物及抗血小板药物（凯时+培达），两类药物有协同作用，可使缺血区与供血区逐渐形成明显的分界线。同时，可局部及全身用高压氧治疗（改善氧供，并抑制厌氧菌生长，但有肺炎的患者禁用）。糖尿病溃疡的愈合要注意消除水肿（如抬高患肢，超声理疗）。

糖尿病足感染的深度区分，1、皮肤，皮下；2、肌肉、3、肌腱、4、骨膜、5、髓腔。而跟骨为最大的松质骨，最易被破坏，可能早于肌腱。

糖尿病肾病晚期阻止肌酐升高几点措施：1、促蛋白合成，如雄激素，2、减少蛋白分解（提供足够能量，控制感染，保证肾小球灌注量，出入水量要平衡，间断利尿），3、降低蛋白摄入，加用α酮酸。4、肠道透析。

妊娠时高血糖可致胎儿高胰岛素血症，超成一系列损害：1、高胰岛素血症脂肪、肌肉合成增多，影响神经发育，造成胎儿畸形，巨大胎儿，智力低下。2、高胰岛素血症干扰肺泡表面活性物质的合成，导致胎儿肺成熟迟，发生新生儿呼吸窘迫综合征。3、致新生儿低血糖症（妊娠糖尿病母亲产下的婴儿出生后应常规服葡萄糖水）

妊娠26周后的孕妇带胰岛素泵不宜埋管于腹部。

糖皮质激素引起的血糖高的临床特点：用药时血糖高，停药后很快恢复，一般以空腹与早晨血糖升高为主。

一般一日胰岛素的总量≈体重(Kg)X0.4

分配原则:早饭前量>晚饭前量>午饭前量(一般选择短效胰岛素,Ac 15' ih)

夜睡前一般6u中效胰岛素.(原因要防止夜间低血糖)

注意事项:

1.生活方式干预(控制饮食、降低体重和增加活动)贯彻始终;

2.降糖不能力求一下达到正常水平,人体有个适应过程;

3.监测每日的七次血糖,再调节胰岛素的用量;

4.防低血糖症,嘱患者有饥饿感时,及时查血糖来区分低血糖反应, 是低血糖症.

糖尿病肾病患者的血糖控制目标

FPG<6.0 mmol/l

PPG<8.0mmol/l

糖化血红蛋白<6.5%

使用胰岛素增敏剂要注意，水肿，加重充血性心衰 

胰岛素的代谢途径;

内源性：肾约30％ 肝60% 外周组织 10％

外源性：肾约60％ 肝30％ 外周组织10％

磺酰脲（SU）类药

磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。

1、作用机理　　主要作用于胰岛β细胞膜上的磺脲受体，后者与ATP依赖性钾离子通道结合，与胰岛β细胞内葡萄糖代谢产生的ATP作用，促使ATP依赖性钾离子通道关闭，钙离子通道开放，导致胰岛素分泌。 　　　

　　2、 结构

　　磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1和R2的种类决定了各种SU的作用强弱与长短。

　　3、 种类

　　●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。

　　●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特（达美康）80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲（亚莫利），2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。

　　4、降糖作用强度

　　●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。

●作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。

●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。

5、常用SU类药物（表2—1）

表2—1常用SU类药物

药名 mg/片 半衰期 每日剂量 每日服 代谢 排泄

（h） 范围（mg） 药次数 产物

D860 500 3~8 500~3000 2~3 无活性 肾

优降糖 2.5，5 10~16 2.5~20 1~2 无活性 肾80%

及弱活性 胆汁20%

格列吡嗪 5 2~4 5~30 2~3 无活性 肾80%

(美吡哒) 胆汁20%

格列齐特 80 10~12 40~320 2~3 无活性 主要由

(达美康) 及弱活性 肾70% 

格列喹酮 30 1.5 30~320 3 无活性 肾5%

(糖适平) 胆汁95%

格列波脲 25 6~10 25~100 2~3 无活性 肾70%

（克糖利） 及弱活性 

格列美脲 1,2和 9~10 1~8 1~2 无活性 肾60%

(亚莫利) 4 及弱活性 胆汁40%

6、主要不良反应

　●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。

　●高胰岛素血症和体重增加。

　●消化道反应：药物性肝损害较少见。

　●过敏反应：以皮肤为主。

7、SU的临床应用原则

（1）适应症

　　经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。

（2）禁忌症及不适应症

　　●1型糖尿病。

　　●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。

　　●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。

　　●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。

　　（3）选择

　　要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。

　　长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。

　　中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。

短效：D860、美吡达。

为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。

如单独应用SU类药物无效或出现继发性失效时，可以加用双瓜类或α糖苷酶抑制剂，一般不主张不同SU类之间重叠应用；对高血糖难控制或继发失效的2型糖尿病人也可在口服SU类基础上加用胰岛素，一般白天服用SU类降糖药，于睡前加用一剂中效或长效胰岛素，常能达到良好的控制。

格列喹酮（糖适平）95%由胆汁经肠道排出，但肝功能不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可增加至40%。本药特别适用于伴有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。

格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应。

格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好；新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20小时以上，每日只需服用一次；

格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用；

格列美脲（亚莫利）是一种新型的磺脲类降糖药，它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛β细胞膜上的磺脲受体结合，调节ATP依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素分泌，但它们结合的膜受体蛋白不同，格列美脲与磺脲类受体65KDa亚单位特异性结合，其它磺脲类药物则与140KDa亚单位结合。格列美脲与细胞膜受体结合和分离的速度分别比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍，而亲和力却比格列苯脲低2~3倍，因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久，在治疗剂量（1~8mg）每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度。

所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起。

甘精胰岛素起始剂量推荐：

1. 原先口服降糖药－－起始剂量10IU/天；

2. 原先NPH QD－－起始剂量同原先使用的NPH；

3.原先NPH BID－－起始剂量即原先NPH每日总量减少20～30％；

4.预混胰岛素－－剂量按其中NPH的剂量及注射次数换算。

剂量调整方案：每3天增加2IU，直至FBG<100mg/dl，随后根据HbA1C调整口服药或餐时胰岛素，使HbA1C<7%.

糖尿病性低血糖症是可以避免发生的。关键在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的稳定。主要防范措施如下：

（1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。

（2）善于觉察不自觉低血糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。

（3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。

（4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救参考。

（5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。

（6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要特别注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖为阴性，应加主食50克；（+）时，加33克；（++）时，加25克。这样的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。

（7）教育患者及其家属，使他们了解并掌握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水下载本文