河北省护士执业注册培训考核-申请表
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照片 | |||
| 毕业院校 | 毕业时间 | |||||
| 原执业证书号 | 身份证号 | |||||
| 执业机构 | 联系电话 | |||||
| 培训考核原因 | 逾期申请执业注册（ ）； 中断护理执业活动超过3年申请重新注册（ ） | |||||
| 拟培训时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||||
| 申请培训机构 | ||||||
| 申请人基本 情况（包括 专业学习、 工作经历和 中断执业活 动情况）及 拟申请培训 的主要内容 | 申请人签字： | |||||
| 执业机构意见 | （公章） 年 月 日 | |||||
| 培训机构意见 | （公章） 年 月 日 | |||||
2、《护士条例》实施前毕业，注册时不能提供实习手册，需要进行临床实践能力认定的，可参照使用《河北省护士执业注册培训考核-考核表》进行认定。
河北省护士执业注册培训考核-考核表
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 照片 | ||||||
| 毕业院校 | 毕业时间 | ||||||||
| 原执业证书 | 身份证号 | ||||||||
| 执业机构 | 联系电话 | ||||||||
| 培训原因 | 逾期申请执业注册（ ）； 中断护理执业活动超过3年申请重新注册（ ） | ||||||||
| 培训时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||
| 培训机构 | |||||||||
| 培训科室 | 带教人员 | ||||||||
| 培训情况 | 带教人员签字： 护士长签字： | ||||||||
| 考 核 情 况 | 基本能力考核 | ||||||||
| 操作项目考核 | 1、 | ||||||||
| 2、 | |||||||||
| 3、 | |||||||||
| 4、 | |||||||||
| 考核小组签字： / / 年 月 日 | |||||||||
| 培训机构 评价意见 | 负责人签字（公章） 年 月 日 | ||||||||
