承包单位：成都市桂林建设有限公司
监理单位：四川省名扬建设工程监理有限公司 编 号：B-30-□□□□
| 工程名称 | 施工时间 | ||||||
| 桩号及部位 | 检验时间 | ||||||
| 项次 | 检查项目 | 规定值或允许偏差 | 检验结果 | 检验频率和方法 | |||
| 1 | 砂浆或混凝土强度（Mpa） | 见附表E-35 | 按JTGF90/1-2001附录检查 | ||||
| 2 | 平面位置 （mm） | 砖砌检查井 | 50 | 经纬仪：每100m检查井池中心点4个 | |||
| 混凝土检查井 | 50 | 见附表E-35 | |||||
| 3 | 顶面高程 （mm） | 砖砌检查井 | ±20 | 水准仪:每20个井检查4个 | |||
| 混凝土检查井 | ±20 | 见附表E-35 | |||||
| 4 | 竖直度（mm）或坡度（%） | 0.5 | 见附表E-35 | 吊垂线 : 每20个井检查4个 | |||
| 5 | 断面尺寸（mm） | 不小于设计 | 见附表E-35 | 尺量：每100m量4个断面 | |||
| 6 | 底面高程（mm） | ±50 | 见附表E-35 | 水准仪:每20m检查1点 | |||
| 7 | 表面平整度 （mm） | 砖砌体 | 20 | 2m直尺：每20个检查井检查4个，每处检查内外表面 | |||
| 混凝土 | 10 | 见附表E-35 | |||||
| 承包人验收结论： | |||||||
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