(照片)
二寸
申请人姓名（汉字）
（英文）
出生年月日： 年 月 日 出生地： 省/市
身份证号码：
性别： □男 □女
现住所：中华人民共和国 省/市
住宅电话号码 ： 移动号码：
工作单位（学校）： 单位号码：
职位：
紧急联络人（中国国内的亲戚等）
姓名： 与申请人的关系：
住址： 电话号码：
护照发给地： 护照号码：
护照签发日期： 年 月 日 有效期至： 年 月 日
犯罪记录 □无 □有
报名旅行社： 中国旅行社总社 报名日期： 年 月 日
参团费用 ： 人民币
预定出发日： 年 月 日 预定回国日： 年 月 日
访问地点：
一同报名参团者（亲属、朋友、同事等）：
所持外币：□日圆 元 □美金 元
出境纪录：□ 无 □有 年 月 停留 日 国名：
在日亲属：□ 无 □有 在日亲属姓名： 关系：
职业： 住宅电话号码 ：
工作单位（学校名）：
本人声明以上内容均为事实，并清楚地认识到本人的入境资格、居留期限将在本人到达日本时均由日本移民决定。本人清楚地认识到持有签证者在到达日本港口请求入境时，如被发现是属于禁止入境者时，则无权进入日本。
申请年月日 年 月 日 申请人签名
个人信息处理同意书
致 日本国驻华大使馆
我同意贵旅行社可以在达到以下目的的必要范围内，取得·利用·提供我用于签证申请的个人信息。
1申请人的个人信息只能用于在管辖使领馆申请签证。
2贵社可以向提供身元担保的日方旅行社提供必需的个人信息（经济能力证明等材料）
年 月 日
姓名（打印） 签名
