足市政 验字（ ）第 号
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你单位在____________________项目中的市政基础设施工程，经验收确认如下：
一、（是、否）符合城市市政基础设施工程设计方案。
二、基础设施完成情况
| 序号 | 项 目 | 工程量 | 工程质量 | 备 注 | |||
| 优 | 合格 | 不合格 | |||||
一 | 城市 道路 设施 | 车行道 | |||||
| 人行道 | |||||||
| 路沿 | |||||||
| 植树圈 | |||||||
| 公共广场 | |||||||
| 停车场 | |||||||
| 边坡 | |||||||
| 人行护栏 | |||||||
| 梯便道 | |||||||
| 其它 | |||||||
二 | 城市环境卫生设施 | 公共厕所 | |||||
| 密闭式垃圾 容器(垃圾站) | |||||||
| 废弃物箱 (果皮箱) | |||||||
| 其它 | |||||||
| 序号 | 项 目 | 工程量 | 工程质量 | 备 注 | |||
| 优 | 合格 | 不合格 | |||||
三 | 城市 桥梁 隧道 设施 | 桥梁 | |||||
| 涵洞 | |||||||
| 人行天桥 | |||||||
| 地下通道 | |||||||
| 其它 | |||||||
四 | 城市 排水 设施 | 雨污合流 下水道 | |||||
| 进水口 | |||||||
| 出水口 | |||||||
| 窨井(盖) | |||||||
| 排水沟 | |||||||
| 城市排水 管网(站) | |||||||
| 雨水管道 | |||||||
| 污水管道 | |||||||
| 泵站 | |||||||
| 污水处理厂 (站)及其附 属设施 | |||||||
| 其它 | |||||||
五 | 城市道路照明设施 | 道路、桥梁、隧道、地下通道、广场、市街绿地等处的照明设施及其附属设施 | 按照CTJ—2001、J120—2001及CQXZ04—2002规范执行 | ||||
四、工程质量
| 质监单位意见 | 设计单位意见 | 监理单位意见 |
| 经办人员意见 | 科室意见 | 市政局意见 |
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