村名： 总分： 时间: 年 月 日
| 序号 | 检查内容及考核标准（100分） | 得分 | 备注 |
| 1 | 村班子重视程度。1.村委会是否成立环境卫生整治领导小组、督查小组；2.是否设立垃圾清运收集站；3.保洁员责任区划分是否明确及指定专人监督管理垃圾清运与日常保洁工作；4.是否科学安排各垃圾车次及时间及建立联络机制；5.是否对村民环境卫生进行宣传；6.是否不定期开展环境卫生大整治。（30分） | ||
| 2 | 村小组：1.组长是否做好本村环境卫生监督、宣传工作； 2.保洁员是否定时将责任区内生活垃圾收集中到收集点；3.保洁员是否每天按时清扫保洁，对农户住宅外地区的白色漂流物、废纸、废塑料、病死动物尸体、粪便等废弃物每天进行清理；4.保洁员是否按时做好责任区内垃圾池/箱等环卫设施的保洁工作；5.保洁员每天累计工作时间不得少于3小时；（25） | ||
| 3 | 农户。1.各户门前屋后及庭院干净，无阴沟积水，无污泥恶臭、不乱堆乱放；2.农户将垃圾分类，每日定期将生活垃圾投放到村中垃圾池；3.管好自己牲畜、家禽、做到牲畜、家禽圈养不乱跑；4.不在公共设施和墙上乱涂乱画；（20分） | ||
| 4 | 乡道。1.乡至村委会道路是否干净整洁；（2分）排水沟是否有杂物、淤泥；（2分）道路是否乱摆乱放杂物；（1分） 村道。1.所有村道（包括绿化带）柴草堆、粪堆、垃圾堆是否清理干净，无死角，排水沟内无杂物；2.村内建筑物料是否摆放整齐，无乱堆乱放现象；3.村内街道、线杆无乱贴乱画现象，小广告清理彻底，标语口号整洁统一；4.垃圾清运及时，垃圾桶周围无垃圾乱放。（25分） |
